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  • Un infirmier s’enchaine dans une caisse CPAM.

    Mardi 20 Mars un infirmier libéral du cotentin s’est enchainé pendant une heure au bureau de la directrice de la caisse de CPAM de Cherbourg. Interview exclusive.

    Tout a commencé lorsque Florent a reçu un épais recommandé de sa caisse de CPAM. À l’intérieur, une liasse de feuilles lui signale une liste de soins sur lesquels la caisse fait des remarques pour « soupçon d’irrégularité » et lui demande de se justifier.

    « Dès que je l’ai reçue, je me suis dit que ça y est, c’est pour moi… », nous confie Florent. Ce courrier est la première démarche des caisses lors d’un contrôle et si l’infirmier ne peut pas justifier ses soins, il risque une plainte et des poursuites judiciaires. « Je connais ce type de courrier et dès que je l’ai reçu je me suis mis à ne plus dormir, 15 000 euros c’est la fermeture de mon cabinet ! Je sais que je cote mes soins correctement, mais je sais aussi qu’une de mes collègues dans le même cas a cherché à justifier tous ses soins mais qu’on lui a reproché alors d’avoir fait des justificatifs antidatés. Alors j’ai appelé mes collègues et je leur ai donné rendez-vous à la CPAM ».

    Là, il s’est procuré une chaîne et deux cadenas puis il est rentré dans le bureau de la directrice de la caisse et s’est attaché au bureau en demandant à s’expliquer. La caisse a alors appelé les forces de l’ordre et fermé ses portes avec une demi-heure d’avance.

    Plusieurs collègues de Florent sont restés devant les portes fermées et ont répondu à des interviews pour la presse locale. La directrice de la caisse a alors quitté le bureau en laissant Florent seul puis les forces de l’ordre sont venues le déloger au bout d’une heure avec la promesse du directeur départemental de le rencontrer et d’étudier son dossier.

    Le lendemain Florent a la surprise de voir que la caisse porte plainte contre ses collègues infirmiers pour avoir molesté et insulté une employée « Je suis très étonné car tous les témoins sur place, que ce soit la police ou même les forces de l’ordre, personne n’a rien vu ! ». Le directeur départemental explique qu’il a dû porter cette plainte pour pouvoir faire intervenir la police « Mais je ne comprends pas, c’est moi qui ai causé le désordre, pas mes collègues ! ».

    Florent ne sait pas encore quelle suite il va donner a tout cela et souhaite d’abord rencontrer le directeur pour s’expliquer « Mais pas par téléphone, je veux lui parler avec des témoins ! », il conclut « De toute cette histoire j’ai surtout vraiment l’impression que plus tu es honnête dans tes cotations, plus tu prends de risques… C’est le bordel ! »

    Olivier Blanchard

    lire aussi:

    Nouvelle condamnation pour une idel des Hauts de France déjà condamnée à de la prison ferme en 2016…

    Un infirmier gagne en première instance contre une caisse.

    La Cour de cassation précise la procédure devant la Commission des pénalités.

  • Nouvelles cotations des perfusions

    Depuis le 1er octobre 2014, les IDEL disposent d’une nouvelle tarification des actes de perfusion.

    Cette nouvelle tarification simplifie la prise en charge des perfusions en supprimant les cotations par addition d'actes par des cotations forfaitaires. Enfin, il n’est plus nécessaire de faire de demande d'accord préalable pour certaines cotations.

    1 / LES NOUVEAUX FORFAITS

    Pose de perfusion d'une durée inférieure ou égale à une heure : AMI 9

    • Sous surveillance continue.
    • Possibilité d’ajouter un supplément pour surveillance continue d'une perfusion au-delà de la première heure, par heure (avec un maximum de cinq heures) : AMI 6 / par heure

    Pose de perfusion d'une durée supérieure à une heure : AMI 14

    • Avec organisation d’une surveillance.
    • Quelle que soit la voie d’abord (PAC, IVL, SC …)
    • Il n’y a plus de notion de surveillance continue.

    Retrait de perfusion : AMI 5 

    Arrêt et retrait du dispositif d'une perfusion, y compris le pansement, la tenue du dossier de soins éventuellement la transmission d’informations nécessaires au médecin prescripteur ; ce forfait ne se cumule pas avec un forfait de perfusion sous surveillance continue.

    Organisation de la surveillance : AMI 4

    Forfait pour l'organisation de la surveillance d'une perfusion, de la planification des soins, y compris la coordination avec les autres professionnels de santé, les prestataires et les services sociaux, à l'exclusion du jour de la pose et de celui du retrait, par jour (ne peuvent être notés, à l’occasion de cet acte , des frais de déplacements ou des majorations de nuit ou de dimanche)

    Les déplacements : Les « contrôles et les interventions à domicile pour complications peuvent donner lieu à des frais de déplacement ».

    Changement de flacon : AMI 4,1

    Changement de flacon(s) ou branchement en Y sur dispositif en place ou intervention pour débranchement ou déplacement du dispositif ou contrôle du débit, pour une perfusion sans surveillance continue, en dehors de la séance de pose.

    Un forfait pour séance de perfusion sous surveillance continue et un forfait pour séance de perfusion d’une durée supérieure à 1 heure avec organisation de la surveillance par contrôle, se cumulent le cas échéant à taux plein par dérogation à l'article 11B des dispositions générales.

    2 / SOINS AUPRÈS DES PATIENTS IMMUNODÉPRIMÉS OU CANCÉREUX

    AMI 10 au lieu de AMI 9 et AMI 15 au lieu de AMI 14.

    3 / SOINS AUPRÈS DES PATIENTS ATTEINTS DE MUCOVISCIDOSE

    AMI 15 : identique à l’ancienne nomenclature, mais la demande d’accord préalable est supprimée.

    4 / LES CUMULS POSSIBLES 

    FORFAITS AMI 15 + AMI 10
    FORFAITS AMI 14 + AMI 9

     

    Lire aussi:

    Cotations de nuit, attention danger!

    Le cadre juridique de la cotation AIS3

     

    Sources :
    JORF n°0226 du 30 septembre 2014 page 15832 - texte n° 27  :
    http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000029522660

    NGAP :
    http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/infirmiers/exercer-au-quotidien/ngap-et-lpp/ngap.php

  • Comment faire un acte isolé avec un TLA ?

    Comment gagner un temps précieux lors de la facturation de soins ponctuels ?
    Réponse : faire un acte isolé avec son TLA.
    Inflib vous propose des explications étape par étape en vidéo avec les équipes du logiciel Vega.

     

     

     

    Dans quel cas facturer un acte unique avec son TLA ?
    En général, si le soin est ponctuel comme une prise de sang, des retraits de fils ou d’agrafes.
    Vous ne voyez le patient qu’une seule fois. Vous devez avoir un lecteur compatible (Vital'Act 3S par exemple)

    Vidéos étape par étape avec le TLA Vital'Act 3S :

    - Acte isolé : C’est quoi ?
    http://vegatv.fr/acte-isole-1-cest-quoi/

    - Lire la carte vitale :
    http://vegatv.fr/acte-isole-2-lire-la-carte-vitale/

    - Renseigner le prescripteur :
    http://vegatv.fr/acte-isole-3-renseigner-le-prescripteur/

    - Prise en charge et Tiers payant :
    http://vegatv.fr/acte-isole-4-prise-en-charge-et-tiers-payant/

    - Saisie de l’acte :
    http://vegatv.fr/acte-isole-5-saisie-de-lacte/

    - Sécuriser la facture :
    http://vegatv.fr/acte-isole-6-securiser-la-facture/

    Pourquoi de pas faire de dégradé ou de feuille de soins pour ce type de soins ? 
    Faire un acte unique vous permettra de gagner du temps, mais aussi de bénéficier de la prime à la télétransmission de la CPAM car vous respectez les 70% de télétransmission sécurisée.

    Quel sont les formalités administratives à accomplir ?
    N’oubliez pas de joindre le scan de l’ordonnance par SCOR à l’aide de votre logiciel.

    En savoir plus : 
    Véga TV http://vegatv.fr

  • Comment facturer des IK ?

    Suite à de nombreuses demandes sur les rappels de facturation des IK (Indemnités horo-kilométriques), Inflib vous propose des explications étape par étape en vidéo avec les équipes du logiciel Vega.

    Quelques rappels :

    • Le déplacement doit être prescrit ;
    • Les IK sont cumulables avec les IFD ;
    • Le patient ne doit pas habiter dans la même agglomération que le cabinet ;
    • Avoir plus de 2 km (en plaine) ou plus de 1 km (en montagne) à parcourir pour se rendre chez le patient ;
    • Les IK pris en charge par la caisse correspondent aux IK entre le patient et le praticien le plus proche.

    Toutes les étapes en vidéos :

    Je facture des kilomètres :
    http://vegatv.fr/puis-je-facturer-les-kilometres-quand-je-vais-chez-mes-patients/

    Regrouper les déplacements :
    http://vegatv.fr/regrouper-les-deplacements/

    En savoir plus : 
    Véga TV http://vegatv.fr

  • Comment facturer un patient que vous ne voyez plus ?

    Petit rappel en images sur la facturation en dégradé d'un patient que l'on ne revoit plus.

    Inflib vous propose des explications étape par étape en vidéo avec les équipes du logiciel Vega.

     

     

     

    En bref :

    • Numériser l'ordonnance
    • Numériser ma signature (à faire une seule fois)
    • Plus besoin d'imprimer et d'envoyer par la Poste les documents

    Toutes les étapes en vidéo :
    http://vegatv.fr/scor-je-facture-les-soins-dun-patient-que-je-ne-vais-pas-revoir/

    En savoir plus : 
    Véga TV http://vegatv.fr

  • Comment côter une MAU ou une MCI ?

    Quelques rappels sur les cotations MAU (Majoration Acte Unique) et MCI (Majoration de Coordination Infirmière).
    Inflib vous propose des explications étape par étape, en vidéos, avec les équipes de Vega TV.

     

     

     

     

    Visionnez la vidéo en cliquant ci-dessous : 
    http://vegatv.fr/ajouter-une-mau-ou-une-mci/

    En bref :

    MAU : Majoration d’Acte Unique

    • A domicile ou au cabinet ;
    • Pour un seul acte ;
    • Pour les AMI 1 ou AMI 1,5 ;
    • Pas cumulable avec MCI ;
    • Pas cumulable avec la vaccination anti-grippale.

    MCI : Majoration de Coordination Infirmière

    • Uniquement au domicile ;
    • Pour un pansement lourd et complexe ;
    • Pour des soins palliatifs ;
    • Pas cumulable avec MAU.

    Pour voir plus de tutoriels vidéo : 
    Véga TV http://vegatv.fr

  • AP et DSI : révisions!

     

     Alors que les négociations conventionnelles battent leur plein et que se dessinent la fin de la DSI, remplacée –sauf surprise – par le BSI (Bilan de Soins Infirmiers), retour sur cette fameuse Démarche de Soins Infirmiers. Une semaine infirmière pour lui dire au revoir ?

     

     

    Qu’est ce qu’un accord préalable (AP) ?

    La prise en charge de certains actes nécessite l'accord préalable de l'Assurance Maladie.
    Les soins qui nécessitent une AP sont notés dans la NGAP (sous le sigle AP pour Accord Préalable), notamment toutes les cotations en AIS, sans exception. Mais pour les AIS, petite subtilité, la DSI fait office d'AP.
    La caisse d'assurance maladie dispose alors d'un délai de 15 jours, à compter de la date de réception de la demande d'accord préalable, pour se prononcer.

    Qu’est ce que la démarche de soins infirmiers (DSI) ?

    Cette démarche, sorte d'AP spécifique aux AIS, doit vous permettre d’obtenir un accord de la caisse de Sécurité sociale pour les soins que vous allez effectuer est aussi (et surtout !) un outil de communication sur vos soins avec le médecin prescripteur. Cependant, pour le moins alambiquée (et qui suppose que les médecins s’intéressent et comprennent les diagnostics infirmiers et la cotation des soins…) c’est un doux euphémisme de dire qu’elle n’a jamais été vraiment appliquée « au pied de la lettre ». Sa modification est en cours depuis des années mais à ce jour elle reste « officiellement » sous sa forme initiale, en trois étapes :

    Étape 1 : Le médecin prescripteur constate que l’état de santé de son patient nécessite l’intervention d’une infirmière et lui Prescrit une Démarche de Soins Infirmier auquel il joint un bilan de son patient. Le patient remet alors cette prescription à l’infirmière de son choix.

    Étape 2 : L’infirmier remplit une Démarche de Soins Infirmiers à l’aide d’un formulaire dédié où il analyse les besoins du patient puis il vous propose des objectifs de soins et planifie les actions nécessaires. L’infirmier envoi alors cette DSI sous forme de Résumé de la Démarche de Soins Infirmiers au médecin prescripteur qui a soixante-douze heures pour le commenter puis à sa caisse de Sécurité sociale qui l’accepte par absence de réponse sous 15 jours (la DSI remplace alors l’entente préalable).

    Étape 3 : Pour le renouvellement de cette prescription c’est l’infirmier qui a l’initiative en envoyant directement au médecin le nouveau résumé de la nouvelle DSI. Le médecin signe ce résumé et l’envoie à l’infirmier qui a son tour l’envoie à la caisse de Sécurité sociale…

    Une Démarche de Soins Infirmiers est donc prescrite pour une durée maximale de trois mois. Au-delà, le médecin peut établir une nouvelle prescription de Démarche de Soins Infirmiers dans la limite de cinq par an pour un patient. L’infirmier bénéficie alors d’une rémunération spécifique de 15 € pour la réalisation de la première Démarche de Soins Infirmiers puis de 10 € pour les quatre suivantes dans l’année. Cinq Démarches de Soins Infirmiers peuvent être facturées au maximum par an et par patient. 

    Est-ce que la DSI me protège d’un contrôle ?

    Absolument pas ! Vous pouvez tout à fait avoir une DSI validée pour chacun de vos soins… Et voir ces soins contestés trois ans plus tard. En effet, pour les caisses de Sécurité sociale, la DSI n’est qu’un « outil de dialogue entre les médecins prescripteurs et les infirmiers » et son « accord préalable » de la DSI ne vaut que pour la cotation de chaque soin séparément ; si d’autres éléments mettent en cause la réalité des soins effectués (et en particulier le nombre d’AIS 3 par jour cotés par un professionnel) cet accord est caduc.

    En pratique, vous pouvez donc envoyer 50 DSI pour 50 patients différents et elles seront probablement acceptées si les soins proposés sont logiques avec l’état du patient. Par contre, le jour où les caisses de Sécurité sociale vont reconstruire une de vos journées de soins à partir des soins que vous déclarez, ils vous demanderont probablement de vous justifier et de prouver que vous faites effectivement ces 50 ˟ 1,2, 3 ou 5 ais 3 par jour…

    A la semaine prochaine !

     

     

  • Un nouvel acte est créé…

     

    En ce début d'été deux serpents de mer sortent de l'eau : la consultation infirmière et les actes hors convention…

    Et si un changement profond était en cours ?

     

     

    Un nouvel acte à la NGAP.

    C’était (un des) serpents de mer syndicaux mais ça y est : le décret créant à la NGAP la séance de « surveillance clinique et de prévention pour un patient à la sortie d’un épisode de décompensation d’une insuffisance cardiaque ou d’exacerbation d’une bronchopathie obstructive (BPCO)" est créé !

    On modifie la NGAP alors que les négociations n’ont pas commencé ?

    Pour mémoire, les négociations qui s’ouvrent dans 10 jours auront pour sujet la « convention » entre l’UNCAM et les infirmiers mais pas la NGAP qui est modifiée par un autre biais et d’autres négociations. Ici c’est donc une modification de la NGAP comme celle qui avait eu lieu il y a quelque temps pour les perfusions (et la création des forfaits). Pour faire vite on peut dire que la NGAP décrit les actes et leur cotation en lettres clefs quand la convention fixe le prix de ces lettres clefs.

    Le texte

    « Séance à domicile, de surveillance clinique et de prévention pour un patient à la suite d’une hospitalisation pour épisode de décompensation d’une insuffisance cardiaque ou d’exacerbation d’une bronchopathie chronique obstructive (BPCO).

     

    Ces séances s’inscrivent dans un programme de suivi infirmier en complément du suivi médical après sortie des patients hospitalisés pour décompensation d’une insuffisance cardiaque ou d’une exacerbation de BPCO. Il est réalisé selon le protocole thérapeutique et de surveillance contenu dans le document de sortie adressé au médecin traitant et aux professionnels de santé désignés par le patient.
    Selon le protocole thérapeutique et de surveillance, la séance comprend :
    – l’éducation du patient et/ou de son entourage ;
    – la vérification de l’observance des traitements médicamenteux et des mesures hygiéno-diététiques dans la vie quotidienne ainsi que l’adhésion du patient aux traitements ;
    – la surveillance des effets des traitements, de leur tolérance et de leurs effets indésirables ;
    – la vérification de la bonne utilisation des dispositifs d’automesure tensionnelle et de l’oxygénothérapie éventuellement ;
    – le contrôle des constantes cliniques (poids, œdèmes, pression artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, cyanose, sueurs, dyspnée…) et de l’état général ;
    – la participation au dépistage des complications de la maladie et des traitements.
    La séance inclut :
    – la tenue d’une fiche de surveillance ;
    – la transmission des informations au médecin traitant dans les 48 heures par voie électronique sécurisée.
    Facturation
    Le programme du suivi infirmier comprend une visite hebdomadaire pendant au moins deux mois avec une première visite dans les 7 jours après la sortie. Le rythme peut être adapté en fonction du protocole.
    La durée de prise en charge est de 4 à 6 mois pour l’insuffisance cardiaque et jusqu’à 6 mois pour les formes sévères de bronchopathie chronique obstructive (stade II et suivants).
    Le nombre maximum de séances est de 15.
    La facturation de cet acte est conditionnée à la formation des IDE à ce suivi post-hospitalisation.
    Des majorations de nuit ou de jours fériés, ne peuvent pas être cotées à l’occasion de cet acte.
    La cotation de cet acte ne se cumule pas avec une séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention prévue au titre XVI, chapitre Ier, article 11, ni avec une séance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention pour un patient insulino traité de plus de 75 ans prévue au titre XVI, chapitre II, article 5 bis ».

     

    Cet acte est coté ami 5.8.

    La bonne nouvelle

    Ce texte apparaîtrait comme un premier pas vers la consultation infirmière, l’autre serpent de mer des revendications infirmières, puisque pour la première fois les infirmiers sont payés pour une « visite ».

    Autre bonne nouvelle, il n’apparaît pas de notion de temps. Non qu’il s’agisse de faire cet acte en 5 minutes mais d’éviter que lors des conflits avec les caisses il ne soit empilé avec les 30 minutes d’AIS 3 (et souvent les 10 minutes d’ami toujours illégales, toujours utilisées) pour quantifier un volume horaire journalier des infirmiers libéraux.

    Les précisions

    Son montant est de 5.8*3 = 17,40 euros mais on ne peut pas coter les dimanches ou les jours fériés (puisque l’infirmier a une semaine pour le faire, pourquoi le coter la nuit du samedi ?)

    On ne peut le cumuler avec une "séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention" (AIS 4) ou une "séance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention pour un patient insulino traité de plus de 75 ans" (ami 4). Par contre, on peut le cumuler à taux plein avec une séance de soins infirmiers AIS 3.

    Les moins bonnes nouvelles

    D’abord c’est un acte extrêmement contraint, dans un cadre très limité: d’abord dans les pathologies (au nombre de deux), dans les moments de cette pathologie enfin la prescription est rédigée uniquement par un spécialiste hospitalier qui accepte de mettre en place un protocole de suivi à domicile (PRADO).

    Ensuite c’est un acte limité dans le temps : pas plus d’une séance par semaine sur 3 à 6 mois maximum et pas plus de 15 séances au total.

    Enfin il ne peut être effectué par des infirmiers qui ont reçu une « formation à ce suivi posthospitalisation » mais sans préciser quelle est cette formation, qui la pratique, quelles sont ses modalités ni ce qu’on fait si l’infirmier habituel du patient n’a pas cette formation.

    Les pistes ouvertes :

    D’abord on note cette petite nouveauté : « la transmission des informations au médecin traitant dans les 48 heures par voie électronique sécurisée ». Préambule (assumé ou pas ?) au BSI, on note que la transmission par voix électronique sécurisée entre le médecin et l’infirmier fait son apparition pour la première fois. On note aussi le délai de 48 heures.

    Ensuite, à la rédaction ce n’est pas qu’on veut du mauvais esprit mais on note que cet acte entérine et rappelle que « la vérification de l’observance des traitements médicamenteux et des mesures hygiéno-diététiques dans la vie quotidienne ainsi que l’adhésion du patient aux traitements » et « la surveillance des effets des traitements, de leur tolérance et de leurs effets indésirables, le contrôle des constantes cliniques (poids, œdèmes, pression artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, cyanose, sueurs, dyspnée…) et de l’état général » sont des actes infirmiers. Cela nous semble donc toujours bon à noter dans des moments ou le contenu de la séance de soins infirmiers « classique » (mais aussi l’opportunité de surveiller la prise médicamenteuse pour des patients hors pathologie psychiatrique) est parfois remis en cause.

    En résumé, ce nouvel acte :

    N’est possible que pour les patients au sortir d’une hospitalisation pour épisode de décompensation d’une insuffisance cardiaque ou d’exacerbation d’une bronchopathie chronique obstructive (BPCO)

    Il doit avoir fait l’objet d’un protocole par le spécialiste hospitalier (PRADO)

    Il est à coter une fois par semaine et ne peut pas durer plus de 4 à 6 mois ou au maximum 15 séances.

    Seuls les infirmiers « formés » peuvent le coter.

    Ils s’engagent à faire un dossier et à envoyer sous 48 heures un premier bilan au médecin traitant par voie électronique sécurisée.

    Cet acte est coté ami 5.8 sans notion de temps et peut se cumuler avec un ais 3 mais pas avec les indemnités dimanche et fériés, ni un ais 4, ni l’ami 4 de surveillance des diabétiques de plus de 75 ans.

    À la semaine prochaine !

  • Le cadre juridique de la cotation AIS3

    Ce texte traite de références réglementaires, que l’IDEL doit utiliser pour coter la séance de soins infirmiers en AIS 3. Suivront deux textes complémentaires, sur la durée de la séance et la gestion du dossier.

    Quelle est la définition juridique de la séance de soins infirmiers ? 
    La séance de soins infirmiers est définie par l’article 11 § II, du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels :
    « Séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de quatre au maximum par 24 heures :
    « La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.
    « La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.
    « Par dérogation à cette disposition et à l’article 11 B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d’une perfusion, telle que définie au chapitre Ier ou au chapitre II du présent titre, ou d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse.
    « La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l’élaboration d’une nouvelle démarche de soins infirmiers ».
    Alors, cette légende tenace, que l’AIS 3, c’est pour les toilettes ? 
    Le texte de la NGAP ne fait nullement référence à la toilette ou nursing. En revanche, l’article 11 § II de la NGAP fait référence à la notion de « soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie », qui renvoie au texte de base de la profession, à savoir l’article R. 4311-3 sur le rôle propre. Tout se joue là.
    Comment faire le lien juridique entre la séance de soins infirmiers et le rôle propre ? 
    La nomenclature, qui a la valeur d’un arrêté ministériel, doit respecter les textes de valeur supérieure que sont les décrets, et la définition de l’article 11 § II de la NGAP s’interprète donc par rapport au décret de compétences.
    Quel texte définit le rôle propre ? 
    Le rôle propre est défini par l’article R. 4311-3 CSP, avec le principe de la compétence exclusive de l’infirmier :
    « Relèvent du rôle propre de l’infirmier ou de l’infirmière les soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d’autonomie d’une personne ou d’un groupe de personnes.
    « Dans ce cadre, l’infirmier ou l’infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu’il juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5, R. 4311-5-1 et R. 4311-6. Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la participation des membres de l’équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. Il est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers.
    Donc,  l’AIS3 de l’article 11, ce n’est pas ce qu’en pense l’un ou l’autre, mais la définition juridique du rôle propre : “soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie ». C’est incontournable.
    Quels enseignements peut-on encore tirer de l’article R 4311-3 ? 
    Ce texte est de grande qualité, et il faut prendre le temps de la lire avec attention. L’alinéa 2 ajoute trois données qui s’avèrent essentielles, qui sont incluses dans la cotation AIS 3 :
    – l’infirmier a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu’il juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5, R. 4311-5-1 et R. 4311-6, qui listent les actes ;
    – il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue ;
    – il est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers.
    Vu les enjeux de la cotation en AIS, il faut sortir des usages parfois un peu approximatifs, et recentrer le travail libéral sur le rôle propre, et respecter cinq étapes :
    – identifier les besoins de la personne ;
    – poser un diagnostic infirmier ;
    – formuler des objectifs de soins ;
    – met en œuvre les actions appropriées ;
    – évaluer les actions engagées.
    Ça, c’est la méthode. En fonction de quels autres textes se positionne l’IDEL ? 
    L’infirmier doit savoir situer son travail au regard du texte cadrant qu’est l’article R. 4311-2, texte peu connu et sous utilisé, alors qu’il doit être le phare :
    « Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade. Ils sont réalisés en tenant compte de l’évolution des sciences et des techniques. Ils ont pour objet, dans le respect des droits de la personne, dans le souci de son éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ses composantes physiologique, psychologique, économique, sociale et culturelle :
    « 1° De protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des personnes ou l’autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques en vue de favoriser leur maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre de vie familial ou social ;
    « 2° De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l’effet de leurs prescriptions ;
    « 3° De participer à l’évaluation du degré de dépendance des personnes ;
    « 4° De contribuer à la mise en œuvre des traitements en participant à la surveillance clinique et à l’application des prescriptions médicales contenues, le cas échéant, dans des protocoles établis à l’initiative du ou des médecins prescripteurs ;
    « 5° De participer à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et d’accompagner, en tant que de besoin, leur entourage ».
    On voit très bien l’intérêt et l’utilité de ce texte pour l’infirmière libérale qui doit définir, pour chaque patient, plan de soins infirmiers. Elle doit être en mesure de situer sa prise en charge au regard de cette fonction, ce qui lui donnera la meilleure assise pour justifier de la cotation de la séance. C’est l’esprit de la DSI, mais le texte permet d’approfondir l’analyse infirmière.
    C’est seulement alors que l’on en vient à la liste des actes ? 
    Oui. Une fois assimilées la puissance du rôle propre et la structuration par la définition fonctionnelle de la profession, l’infirmier peut alors aborder la liste des actes résulte de l’article R. 4311-5.
    Article R. 4311-5
    Dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier ou l’infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage :
    1° Soins et procédés visant à assurer l’hygiène de la personne et de son environnement ;
    2° Surveillance de l’hygiène et de l’équilibre alimentaire ;
    3° Dépistage et évaluation des risques de maltraitance ;
    4° Aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable ;
    5° Vérification de leur prise ;
    6° Surveillance de leurs effets et éducation du patient
    7° Administration de l’alimentation par sonde gastrique, sous réserve des dispositions prévues à l’article R. 4311-7 et changement de sonde d’alimentation gastrique ;
    8° Soins et surveillance de patients en assistance nutritive entérale ou parentérale ;
    9° Surveillance de l’élimination intestinale et urinaire et changement de sondes vésicales ;
    10° Soins et surveillance des patients sous dialyse rénale ou péritonéale ;
    11° Soins et surveillance des patients placés en milieu stérile ;
    12° Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap ;
    13° Préparation et surveillance du repos et du sommeil ;
    14° Lever du patient et aide à la marche ne faisant pas appel aux techniques de rééducation ;
    15° Aspirations des sécrétions d’un patient qu’il soit ou non intubé ou trachéotomisé ;
    16° Ventilation manuelle instrumentale par masque ;
    17° Utilisation d’un défibrillateur semi-automatique et surveillance de la personne placée sous cet appareil ;
    18° Administration en aérosols de produits non médicamenteux ;
    19° Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l’état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observations des manifestations de l’état de conscience, évaluation de la douleur ;
    20° Réalisation, surveillance et renouvellement des pansements non médicamenteux ;
    21° Réalisation et surveillance des pansements et des bandages autres que ceux mentionnés à l’article R. 4311-7 ;
    22° Prévention et soins d’escarres ;
    23° Prévention non médicamenteuse des thromboses veineuses ;
    24° Soins et surveillance d’ulcères cutanés chroniques ;
    25° Toilette périnéale ;
    26° Préparation du patient en vue d’une intervention, notamment soins cutanés préopératoires ;
    27° Recherche des signes de complications pouvant survenir chez un patient porteur d’un dispositif d’immobilisation ou de contention ;
    28° Soins de bouche avec application de produits non médicamenteux ;
    29° Irrigation de l’œil et instillation de collyres ;
    30° Participation à la réalisation des tests à la sueur et recueil des sécrétions lacrymales ;
    31° Surveillance de scarifications, injections et perfusions mentionnées aux articles R. 4311-7 et R. 4311-9 ;
    32° Surveillance de patients ayant fait l’objet de ponction à visée diagnostique ou thérapeutique ;
    33° Pose de timbres tuberculiniques et lecture ;
    34° Détection de parasitoses externes et soins aux personnes atteintes de celles-ci ;
    35° Surveillance des fonctions vitales et maintien de ces fonctions par des moyens non invasifs et n’impliquant pas le recours à des médicaments ;
    36° Surveillance des cathéters, sondes et drains ;
    37° Participation à la réalisation d’explorations fonctionnelles, à l’exception de celles mentionnées à l’article R. 4311-10, et pratique d’examens non vulnérants de dépistage de troubles sensoriels ;
    38° Participation à la procédure de désinfection et de stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables ;
    39° Recueil des données biologiques obtenues par des techniques à lecture instantanée suivantes :
    a) Urines : glycosurie acétonurie, protéinurie, recherche de sang, potentiels en ions hydrogène, pH ;
    b) Sang : glycémie, acétonémie ;
    40° Entretien d’accueil privilégiant l’écoute de la personne avec orientation si nécessaire ;
    41° Aide et soutien psychologique ;
    42° Observation et surveillance des troubles du comportement.
    Ce texte est une mine pour qualifier la séance de soins infirmiers dans le cadre du domicile…
    L’infirmier doit, d’une manière générale, « identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage ». Nous sommes au cœur de la séance de soins infirmiers.
    A l’infirmier de pointer ensuite, avec la force donnée par les articles R. 4311-2 et R. 4311-4, les actes qui font partie de la séance de soins infirmiers, propre à chaque patient et évolutive, et on retrouvera souvent (1°) les soins et procédés visant à assurer l’hygiène de la personne et de son environnement, (2°) la surveillance de l’hygiène et de l’équilibre alimentaire, (3°) le dépistage et évaluation des risques de maltraitance, (4°) l’aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable, (5°) la vérification de leur prise, (6°) la surveillance de leurs effets et éducation du patient, (12°) l’installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap, (13°) la préparation et surveillance du repos et du sommeil, (19°) le recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l’état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance, (22°) la prévention et soins d’escarres, (40°) l’entretien d’accueil privilégiant l’écoute de la personne avec orientation si nécessaire, (41°) l’aide et soutien psychologique et (42) l’observation et surveillance des troubles du comportement…
    On définit alors le véritable contenu de la séance de soins infirmiers…
    La séance de soins infirmiers est l’outil juridique qui permet le maintien à domicile de personnes présentant un handicap ou un déficit d’autonomie liée à la santé, notamment en santé mentale. Cette présence quotidienne et attentive permet de repérer tous les signes avant-coureurs d’amélioration ou de dégradation de l’état de santé. De même, doit être souligné tout ce qui concerne le consentement, par l’acceptation des soins dans la longue durée ce qui n’est pas évident, et devient un vrai gage pour la protection de la santé, dans le respect de la personnalité du patient. Enfin, on ne souligne jamais assez à quel point les infirmiers à domicile exercent l’esprit de l’éducation thérapeutique, avec une vraie responsabilisation du patient qui doit devenir acteur dans la prise en charge et non pas objet de la prise en charge.
    Deux textes à suivre : la durée de la séance, et la gestion du dossier
  • « 45 minutes le matin et 15 le soir, ça fait 2 ais 3 par jour ! »

     

    Cette semaine nous vous présentons un document exclusif : une de nos lectrices a contacté sa CPAM pour savoir exactement comment compter les ais 3 et la réponse du médecin-conseil est, pour le moins, surprenante.

     

     

    Une nouvelle jurisprudence sur répondeur ?

    Lassée d’entendre plusieurs versions divergentes sur la façon dont on doit compter les ais 3, Béatrice, une de nos lectrices a contacté sa CPAM pour avoir une réponse en direct. C’est le médecin-conseil qui lui a répondu sur son répondeur et elle nous a fait parvenir l’enregistrement (NDLR : nous avons l’original de l’enregistrement et nous avons vérifié nos sources, tout concorde)

    « Bonjour je suis le docteur… Médecin-conseil, je vous réponds sur votre répondeur car je n’arrive pas à vous joindre… Concernant votre question de savoir comment évaluer le nombre d’AIS 3 à facturer, en fait il faut calculer le temps des soins d’hygiène, éventuellement ajouter des actes techniques remboursables mais qui ne sont pas cumulables avec les ais 3 c’est-à-dire en dehors des perfusions et des pansements lourds et complexes ami 4… Et puis quand vous avez ce total de temps ben vous faites le… Vous comptez les ais 3, en sachant qu’il faut faire une moyenne dans la journée, qu’un ais 3 doit faire trente minutes, maximum 4 par jour et que si par exemple si vous avez 45 minutes le matin et 15 le soir, ça fait deux ais 3 par jour… Euh voilà je ne sais pas quoi vous dire de plus, si vous avez besoin de plus de renseignement et bien prière de m’appeler et je vous rappellerai la semaine prochaine, voilà, merci au revoir. »

    Le piège de l’oral

    C’est sûrement le message principal de cette étonnante « révélation » : nous avons déjà eu plusieurs cas où la personne de la CPAM interrogée donne des affirmations fausses ou partielles. Donc les réponses au téléphone ne sont jamais suffisantes car elles n’ont aucune valeur légale. Les communications avec la CPAM doivent toujours se faire par courrier daté et signé afin d’être utilisables par la suite. Ici, Béatrice dit avoir demandé au médecin-conseil une confirmation écrite de son mode de calcul et il aurait refusé. Reste que ce message ennuie tout de même.

    L’idée de moyenne

    Quand on écoute bien les déclarations de la CPAM c’est une idée qui passe régulièrement : l’AIS 3 ferait 30 minutes « en moyenne ». Jusque-là, la CPAM a déjà dit que suivant les jours si en moyenne on fait 25 puis 35 minutes, il ne faut compter qu’un seul AIS 3. Mais cette réponse du médecin-conseil induit une nouvelle notion de « moyenne sur la journée », qui est radicalement nouvelle.

    Une nouvelle jurisprudence ?

    Encore une fois on ne peut tirer aucune conclusion d’un seul message oral. Cependant on s’explique mal comment ce médecin-conseil aurait « par erreur » développé une thèse aussi sophistiquée de moyenne par jour. Or, on sait aussi que c’est essentiellement par la jurisprudence que la convention a énormément évolué ces dernières années, par exemple en introduisant de fait, jugement après jugement, une limitation du nombre d’actes ais par jour. Peut-on alors en conclure que cela va être le nouveau mode de calcul des ais 3 proposé par la CPAM ? En bref une nouvelle jurisprudence à venir ? Seul l’avenir le dira.

     

    Et sinon ?

    – Finir le boulot du chirurgien c’est prendre du galon ?

    C’est au décours d’une formation des ibode à leurs nouvelles compétences comme l’installation chirurgicale du patient, la mise en place et la fixation des drains, la fermeture sous cutanée et cutanée… Qu’on apprend que finir les actes que les chirurgiens ne font pas et ont gentiment délégué officiellement aux ibode c’est « prendre du galon » pour les journalistes. Donc récupérer des actes techniques médicaux pour les infirmiers ce serait donc « prendre du galon ». Ah oui ? Mais même si c’est pratique et passablement glorieux, ne serait-ce pas plutôt s’enferrer dans un rôle de sous médecin ? Perdre du galon d’autonomie ?

    – Après avoir tué deux bébés l’infirmière écope d’une "interdiction définitive de pratiquer des soins infirmiers… Hors services de gériatrie".

    Si les faits n’étaient pas aussi graves ce pourrait être le gag de la semaine mais les sources semblent concordantes donc on confirme : une infirmière qui a par erreur injectée la mauvaise perfusion à deux prématurés entraînant leur mort a été condamnée à de la prison avec sursis mais aussi à une "interdiction définitive de pratiquer des soins infirmiers… Hors services de gériatrie".  Mais quand on lit de telles decision de justice on va même finir  par se demander si celles qui s’occupent des personnes agées sont vraiment des infirmières, aprés tout elles ne font "que" des soins de base, elles ne s'occupent "que" de patients fragiles, elles ne font donc surement jamais de perfusions, jamais de pansement complexe… Bref encore une bien belle vision du métier, et bien renseignée!

     

    À la semaine prochaine !