Alors que les négociations conventionnelles battent leur plein et que se dessinent la fin de la DSI, remplacée –sauf surprise – par le BSI (Bilan de Soins Infirmiers), retour sur cette fameuse Démarche de Soins Infirmiers. Une semaine infirmière pour lui dire au revoir ?
Qu’est ce qu’un accord préalable (AP) ?
La prise en charge de certains actes nécessite l'accord préalable de l'Assurance Maladie.
Les soins qui nécessitent une AP sont notés dans la NGAP (sous le sigle AP pour Accord Préalable), notamment toutes les cotations en AIS, sans exception. Mais pour les AIS, petite subtilité, la DSI fait office d'AP.
La caisse d'assurance maladie dispose alors d'un délai de 15 jours, à compter de la date de réception de la demande d'accord préalable, pour se prononcer.
Qu’est ce que la démarche de soins infirmiers (DSI) ?
Cette démarche, sorte d'AP spécifique aux AIS, doit vous permettre d’obtenir un accord de la caisse de Sécurité sociale pour les soins que vous allez effectuer est aussi (et surtout !) un outil de communication sur vos soins avec le médecin prescripteur. Cependant, pour le moins alambiquée (et qui suppose que les médecins s’intéressent et comprennent les diagnostics infirmiers et la cotation des soins…) c’est un doux euphémisme de dire qu’elle n’a jamais été vraiment appliquée « au pied de la lettre ». Sa modification est en cours depuis des années mais à ce jour elle reste « officiellement » sous sa forme initiale, en trois étapes :
Étape 1 : Le médecin prescripteur constate que l’état de santé de son patient nécessite l’intervention d’une infirmière et lui Prescrit une Démarche de Soins Infirmier auquel il joint un bilan de son patient. Le patient remet alors cette prescription à l’infirmière de son choix.
Étape 2 : L’infirmier remplit une Démarche de Soins Infirmiers à l’aide d’un formulaire dédié où il analyse les besoins du patient puis il vous propose des objectifs de soins et planifie les actions nécessaires. L’infirmier envoi alors cette DSI sous forme de Résumé de la Démarche de Soins Infirmiers au médecin prescripteur qui a soixante-douze heures pour le commenter puis à sa caisse de Sécurité sociale qui l’accepte par absence de réponse sous 15 jours (la DSI remplace alors l’entente préalable).
Étape 3 : Pour le renouvellement de cette prescription c’est l’infirmier qui a l’initiative en envoyant directement au médecin le nouveau résumé de la nouvelle DSI. Le médecin signe ce résumé et l’envoie à l’infirmier qui a son tour l’envoie à la caisse de Sécurité sociale…
Une Démarche de Soins Infirmiers est donc prescrite pour une durée maximale de trois mois. Au-delà, le médecin peut établir une nouvelle prescription de Démarche de Soins Infirmiers dans la limite de cinq par an pour un patient. L’infirmier bénéficie alors d’une rémunération spécifique de 15 € pour la réalisation de la première Démarche de Soins Infirmiers puis de 10 € pour les quatre suivantes dans l’année. Cinq Démarches de Soins Infirmiers peuvent être facturées au maximum par an et par patient.
Est-ce que la DSI me protège d’un contrôle ?
Absolument pas ! Vous pouvez tout à fait avoir une DSI validée pour chacun de vos soins… Et voir ces soins contestés trois ans plus tard. En effet, pour les caisses de Sécurité sociale, la DSI n’est qu’un « outil de dialogue entre les médecins prescripteurs et les infirmiers » et son « accord préalable » de la DSI ne vaut que pour la cotation de chaque soin séparément ; si d’autres éléments mettent en cause la réalité des soins effectués (et en particulier le nombre d’AIS 3 par jour cotés par un professionnel) cet accord est caduc.
En pratique, vous pouvez donc envoyer 50 DSI pour 50 patients différents et elles seront probablement acceptées si les soins proposés sont logiques avec l’état du patient. Par contre, le jour où les caisses de Sécurité sociale vont reconstruire une de vos journées de soins à partir des soins que vous déclarez, ils vous demanderont probablement de vous justifier et de prouver que vous faites effectivement ces 50 ˟ 1,2, 3 ou 5 ais 3 par jour…
A la semaine prochaine !