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  • Nouvelle condamnation pour une idel des Hauts de France déjà condamnée à de la prison ferme en 2016…

    Après une très lourde condamnation à de la prison ferme en Juin 2016, une infirmière libérale des Hauts de France, qui dort toujours en prison à ce jour, a été à nouveau condamnée par le tribunal le mois dernier. Retour sur cette histoire hors normes…

     

    Cette jeune infirmière d’une trentaine d’année a obtenu son diplôme en 2007. En 2011 elle décide de s’installer en libéral. Lors de son procès Il a été démontré qu’elle a travaillé dans différents cabinets d’infirmiers libéraux où elle a subtilisé des données médicales et administratives de plusieurs patients de ces cabinets. Elle s’en servira plus tard en 2013 pour faire des facturations fictives peu après s’être installée dans son propre cabinet. La fraude a duré jusqu’à l’été 2016. Soit au total prés de 3 ans.

    Une fois la justice saisie par la CPAM, tout est allé très vite. A la vue de l’ampleur de la fraude et de la gravité des faits l’infirmière libérale a été jugée en comparution immédiate, ce qui est peu fréquent dans ce type d’affaire. Elle sera condamnée dans la foulée à 5 ans de prison ferme dont 2 avec sursis et mandat de dépôt. Elle a dormi en prison le soir même de sa condamnation.

    D’après le journal la voix du Nord qui retrace l’affaire, elle aurait facturé près de 1 millions d’euros de prestations fictives qu’elle doit intégralement rembourser!

    L’histoire judiciaire de cette infirmière ne s’arrête pas là. Car après avoir été condamnée pour escroquerie et blanchiment, elle était poursuivie pour fraude fiscale, défaut de comptabilité et absence de déclaration de 2012 à 2014.

    C’est pour ces motifs qu’elle vient à nouveau d’être condamné le mois dernier. L’administration fiscale parle d’une somme de 664 575€ non déclarée représentant un impôt non payé de 256 412€!

    Le tribunal à condamné l’infirmière à 6 mois de prison avec sursis et 2 ans de mise à l’épreuve. La confusion des peines avec le premier jugement de 2016 demandé par son avocat a été accepté.

    Mais ses problèmes judiciaires sont loin d’être finis car la direction des finances publiques se porte partie civil et un renvoi aux intérêts civils a été prononcé pour les dommages et intérêts lors du premier procès.

    Affaire à suivre…

     

    Ce cas d’escroquerie hors normes pose quand même quelques questions.

    Mais qu’a fait la CPAM dans cette histoire?

    Que s’est il passé avec la CPAM? On est en droit de se questionner sur le pourquoi du comment la CPAM a pu attendre 3 ans avant de tirer la sonnette d’alarme. D’après le journal “La voix du Nord”, la fraude représentait certains mois 60 000€ de chiffre d’affaire alors que pour sa première année pleine d’activité et tout juste avant de commencer cette fraude elle avait réalisé un chiffre d’affaire annuel de 48000€! Il est évident que dans cette affaire la CPAM a manqué de clairvoyance pour avoir laissé faire pendant 3 longues années.

    La sanction aurait elle été aussi lourde pour l’infirmière si elle avait été stoppée dans son élan après seulement quelques mois de fraude? Car pour donner l’exemple, la sanction a été particulièrement sévère. 3 ans de prison ferme tout de même et 1 million d’euros à rembourser, plus peut être les condamnations à venir au civil.

    Les systèmes de surveillance sont clairement à revoir. Chaque CPAM connait le CA moyen des professionnels de santé de chaque branche. Comment est il possible qu’elle ne s’attarde pas sur un cas où le CA représente près de 10 fois le CA moyen des autres infirmiers du département?

    Les caisses vous rattrapent parfois pour quelques centaines d’euros d’indus mais n’est pas capable de détecter un problème avec une infirmière qui facture 60 000€ de CA sur un mois???

    Ou alors, on peut aussi parfois se demander si il y a une volonté des caisses d’attendre que le chiffre de la fraude monte avant de passer à l’action afin que l’affaire soit plus “spectaculaire”.

    Je préfère croire qu’il s’agit juste d’une défaillance des systèmes anti fraude mis en place par la sécu. Ce qui est à mon sens tout aussi problématique.

    Quoi qu’il en soit la morale de cette histoire c’est que l’escroquerie à la Sécu peut conduire à de la prison ferme et couter très très cher…

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    Un infirmier gagne en première instance contre une caisse.

    La Cour de cassation précise la procédure devant la Commission des pénalités.

    Retour sur le procès en instance d’une infirmière…

  • Retour sur le procès en instance d’une infirmière…

    Il y a quelques mois inflib.com parlait de J, une infirmière accusée par une caisse de Sécurité sociale d’avoir facturé indûment des soins pour sa collègue et son jugement devait être prononcé en novembre.

    https://inflib.com/rembourser-lintegralite-soins-a-factures-collegue-semaine-infirmiere-tass/

     

    Quelques semaines avant le rendu du verdict la caisse de Sécurité sociale a contacté l’avocat de J pour demander un délai afin d’ajouter des pièces au dossier (qui manquaient déjà lors du jugement, ce que l’avocat de J avait souligné) et l’avocat a refusé catégoriquement. Alors comme prévu initialement le jugement a été rendu en novembre (NDLR : citation du jugement) : « A l’examen du dossier, il est apparu que la caisse de…. Vise dans ses conclusions des prescriptions médicales jointes au rapport d’enquête, et que la liste de ces pièces comporte en n° 8 « Rapport d’enquête et pièces jointes » or le dossier remis au tribunal ne comporte pas les pièces jointes susvisées. Dans ces conditions il y a lieu d’ordonner la réouverture des débats afin d’assurer la production aux débats de ces pièces dans le respect du contradictoire ». Le TASS ordonne donc la « réouverture des débats » en mars 2018.

     

    Concrètement, J doit donc « tout recommencer » et revivre son jugement une nouvelle fois en mars 2018. Elle a vendu sa maison, entamée une procédure de divorce, vit en permanence entre les peurs de devoir sortir plus de trois ans de revenus d’un côté ou de ne pas pouvoir payer ses avocats jusqu’au bout de l’autre (elle dit avoir déjà dépensé plus de 20 000 euros de frais de justice). Elle continue pourtant à assurer ses soins tous les jours dans sa petite ville et attend son « nouveau » procès, « je relativise énormément, je n’y pense pas » confie-t-elle.

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  • Le cadre juridique de la cotation AIS3

    Ce texte traite de références réglementaires, que l’IDEL doit utiliser pour coter la séance de soins infirmiers en AIS 3. Suivront deux textes complémentaires, sur la durée de la séance et la gestion du dossier.

    Quelle est la définition juridique de la séance de soins infirmiers ? 
    La séance de soins infirmiers est définie par l’article 11 § II, du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels :
    « Séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de quatre au maximum par 24 heures :
    « La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.
    « La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.
    « Par dérogation à cette disposition et à l’article 11 B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d’une perfusion, telle que définie au chapitre Ier ou au chapitre II du présent titre, ou d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse.
    « La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l’élaboration d’une nouvelle démarche de soins infirmiers ».
    Alors, cette légende tenace, que l’AIS 3, c’est pour les toilettes ? 
    Le texte de la NGAP ne fait nullement référence à la toilette ou nursing. En revanche, l’article 11 § II de la NGAP fait référence à la notion de « soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie », qui renvoie au texte de base de la profession, à savoir l’article R. 4311-3 sur le rôle propre. Tout se joue là.
    Comment faire le lien juridique entre la séance de soins infirmiers et le rôle propre ? 
    La nomenclature, qui a la valeur d’un arrêté ministériel, doit respecter les textes de valeur supérieure que sont les décrets, et la définition de l’article 11 § II de la NGAP s’interprète donc par rapport au décret de compétences.
    Quel texte définit le rôle propre ? 
    Le rôle propre est défini par l’article R. 4311-3 CSP, avec le principe de la compétence exclusive de l’infirmier :
    « Relèvent du rôle propre de l’infirmier ou de l’infirmière les soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d’autonomie d’une personne ou d’un groupe de personnes.
    « Dans ce cadre, l’infirmier ou l’infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu’il juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5, R. 4311-5-1 et R. 4311-6. Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la participation des membres de l’équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. Il est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers.
    Donc,  l’AIS3 de l’article 11, ce n’est pas ce qu’en pense l’un ou l’autre, mais la définition juridique du rôle propre : “soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie ». C’est incontournable.
    Quels enseignements peut-on encore tirer de l’article R 4311-3 ? 
    Ce texte est de grande qualité, et il faut prendre le temps de la lire avec attention. L’alinéa 2 ajoute trois données qui s’avèrent essentielles, qui sont incluses dans la cotation AIS 3 :
    – l’infirmier a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu’il juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5, R. 4311-5-1 et R. 4311-6, qui listent les actes ;
    – il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue ;
    – il est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers.
    Vu les enjeux de la cotation en AIS, il faut sortir des usages parfois un peu approximatifs, et recentrer le travail libéral sur le rôle propre, et respecter cinq étapes :
    – identifier les besoins de la personne ;
    – poser un diagnostic infirmier ;
    – formuler des objectifs de soins ;
    – met en œuvre les actions appropriées ;
    – évaluer les actions engagées.
    Ça, c’est la méthode. En fonction de quels autres textes se positionne l’IDEL ? 
    L’infirmier doit savoir situer son travail au regard du texte cadrant qu’est l’article R. 4311-2, texte peu connu et sous utilisé, alors qu’il doit être le phare :
    « Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade. Ils sont réalisés en tenant compte de l’évolution des sciences et des techniques. Ils ont pour objet, dans le respect des droits de la personne, dans le souci de son éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ses composantes physiologique, psychologique, économique, sociale et culturelle :
    « 1° De protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des personnes ou l’autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques en vue de favoriser leur maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre de vie familial ou social ;
    « 2° De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l’effet de leurs prescriptions ;
    « 3° De participer à l’évaluation du degré de dépendance des personnes ;
    « 4° De contribuer à la mise en œuvre des traitements en participant à la surveillance clinique et à l’application des prescriptions médicales contenues, le cas échéant, dans des protocoles établis à l’initiative du ou des médecins prescripteurs ;
    « 5° De participer à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et d’accompagner, en tant que de besoin, leur entourage ».
    On voit très bien l’intérêt et l’utilité de ce texte pour l’infirmière libérale qui doit définir, pour chaque patient, plan de soins infirmiers. Elle doit être en mesure de situer sa prise en charge au regard de cette fonction, ce qui lui donnera la meilleure assise pour justifier de la cotation de la séance. C’est l’esprit de la DSI, mais le texte permet d’approfondir l’analyse infirmière.
    C’est seulement alors que l’on en vient à la liste des actes ? 
    Oui. Une fois assimilées la puissance du rôle propre et la structuration par la définition fonctionnelle de la profession, l’infirmier peut alors aborder la liste des actes résulte de l’article R. 4311-5.
    Article R. 4311-5
    Dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier ou l’infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage :
    1° Soins et procédés visant à assurer l’hygiène de la personne et de son environnement ;
    2° Surveillance de l’hygiène et de l’équilibre alimentaire ;
    3° Dépistage et évaluation des risques de maltraitance ;
    4° Aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable ;
    5° Vérification de leur prise ;
    6° Surveillance de leurs effets et éducation du patient
    7° Administration de l’alimentation par sonde gastrique, sous réserve des dispositions prévues à l’article R. 4311-7 et changement de sonde d’alimentation gastrique ;
    8° Soins et surveillance de patients en assistance nutritive entérale ou parentérale ;
    9° Surveillance de l’élimination intestinale et urinaire et changement de sondes vésicales ;
    10° Soins et surveillance des patients sous dialyse rénale ou péritonéale ;
    11° Soins et surveillance des patients placés en milieu stérile ;
    12° Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap ;
    13° Préparation et surveillance du repos et du sommeil ;
    14° Lever du patient et aide à la marche ne faisant pas appel aux techniques de rééducation ;
    15° Aspirations des sécrétions d’un patient qu’il soit ou non intubé ou trachéotomisé ;
    16° Ventilation manuelle instrumentale par masque ;
    17° Utilisation d’un défibrillateur semi-automatique et surveillance de la personne placée sous cet appareil ;
    18° Administration en aérosols de produits non médicamenteux ;
    19° Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l’état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observations des manifestations de l’état de conscience, évaluation de la douleur ;
    20° Réalisation, surveillance et renouvellement des pansements non médicamenteux ;
    21° Réalisation et surveillance des pansements et des bandages autres que ceux mentionnés à l’article R. 4311-7 ;
    22° Prévention et soins d’escarres ;
    23° Prévention non médicamenteuse des thromboses veineuses ;
    24° Soins et surveillance d’ulcères cutanés chroniques ;
    25° Toilette périnéale ;
    26° Préparation du patient en vue d’une intervention, notamment soins cutanés préopératoires ;
    27° Recherche des signes de complications pouvant survenir chez un patient porteur d’un dispositif d’immobilisation ou de contention ;
    28° Soins de bouche avec application de produits non médicamenteux ;
    29° Irrigation de l’œil et instillation de collyres ;
    30° Participation à la réalisation des tests à la sueur et recueil des sécrétions lacrymales ;
    31° Surveillance de scarifications, injections et perfusions mentionnées aux articles R. 4311-7 et R. 4311-9 ;
    32° Surveillance de patients ayant fait l’objet de ponction à visée diagnostique ou thérapeutique ;
    33° Pose de timbres tuberculiniques et lecture ;
    34° Détection de parasitoses externes et soins aux personnes atteintes de celles-ci ;
    35° Surveillance des fonctions vitales et maintien de ces fonctions par des moyens non invasifs et n’impliquant pas le recours à des médicaments ;
    36° Surveillance des cathéters, sondes et drains ;
    37° Participation à la réalisation d’explorations fonctionnelles, à l’exception de celles mentionnées à l’article R. 4311-10, et pratique d’examens non vulnérants de dépistage de troubles sensoriels ;
    38° Participation à la procédure de désinfection et de stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables ;
    39° Recueil des données biologiques obtenues par des techniques à lecture instantanée suivantes :
    a) Urines : glycosurie acétonurie, protéinurie, recherche de sang, potentiels en ions hydrogène, pH ;
    b) Sang : glycémie, acétonémie ;
    40° Entretien d’accueil privilégiant l’écoute de la personne avec orientation si nécessaire ;
    41° Aide et soutien psychologique ;
    42° Observation et surveillance des troubles du comportement.
    Ce texte est une mine pour qualifier la séance de soins infirmiers dans le cadre du domicile…
    L’infirmier doit, d’une manière générale, « identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage ». Nous sommes au cœur de la séance de soins infirmiers.
    A l’infirmier de pointer ensuite, avec la force donnée par les articles R. 4311-2 et R. 4311-4, les actes qui font partie de la séance de soins infirmiers, propre à chaque patient et évolutive, et on retrouvera souvent (1°) les soins et procédés visant à assurer l’hygiène de la personne et de son environnement, (2°) la surveillance de l’hygiène et de l’équilibre alimentaire, (3°) le dépistage et évaluation des risques de maltraitance, (4°) l’aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable, (5°) la vérification de leur prise, (6°) la surveillance de leurs effets et éducation du patient, (12°) l’installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap, (13°) la préparation et surveillance du repos et du sommeil, (19°) le recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l’état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance, (22°) la prévention et soins d’escarres, (40°) l’entretien d’accueil privilégiant l’écoute de la personne avec orientation si nécessaire, (41°) l’aide et soutien psychologique et (42) l’observation et surveillance des troubles du comportement…
    On définit alors le véritable contenu de la séance de soins infirmiers…
    La séance de soins infirmiers est l’outil juridique qui permet le maintien à domicile de personnes présentant un handicap ou un déficit d’autonomie liée à la santé, notamment en santé mentale. Cette présence quotidienne et attentive permet de repérer tous les signes avant-coureurs d’amélioration ou de dégradation de l’état de santé. De même, doit être souligné tout ce qui concerne le consentement, par l’acceptation des soins dans la longue durée ce qui n’est pas évident, et devient un vrai gage pour la protection de la santé, dans le respect de la personnalité du patient. Enfin, on ne souligne jamais assez à quel point les infirmiers à domicile exercent l’esprit de l’éducation thérapeutique, avec une vraie responsabilisation du patient qui doit devenir acteur dans la prise en charge et non pas objet de la prise en charge.
    Deux textes à suivre : la durée de la séance, et la gestion du dossier
  • Contrats libéraux : obligation d’un écrit et obligation de transmission au conseil de l’Ordre

    Le régime des contrats signés entre les infirmiers libéraux est défini avec précision par l’article R. 4312-73 du Code de la santé publique, où il est classé dans le Code de déontologie. Voici l’examen de ce texte, paragraphe après paragraphe.

    Paragraphe I

    « I.-Tout contrat ou avenant ayant pour objet l’exercice de la profession est établi par écrit. Toute association ou société à objet professionnel fait l’objet d’un contrat écrit.
    « Ces contrats doivent respecter l’indépendance de chaque infirmier ».

    Ce paragraphe pose deux principes : l’obligation de l’écrit, et le fait que le contrat doit toujours respecter l’indépendance de l’infirmier. A priori, c’est banal, mais en réalité, cela pose toute la question des sociétés de fait, qui sont très nombreuses dans la pratique : deux ou plusieurs infirmiers exercent la profession à partir du développement d’une même patientèle. C’est le travail commun avec cette patientèle unique, liée à une prise de décision partagée, qui crée cette notion de société de fait, par la pratique quotidienne, sans la signature d’un document. La société de fait est un vrai contrat, mais oral, et il est parfaitement légal, car il est régi par les articles fondamentaux du Code civil.

    Pour des raisons pratiques, mais aussi pour satisfaire aux dispositions de l’article R. 4312-73, il est donc très souhaitable de « compenser » l’absence de statut écrit de la société par un règlement intérieur, relevant une série de règles de fonctionnement, qui devra aêtre transmis à l’Ordre par application du II.

    Paragraphe II

    « II.-Les contrats et avenants mentionnés au I sont communiqués au conseil départemental de l’ordre dont l’infirmier relève. Ce conseil vérifie leur conformité avec les principes du présent code de déontologie ainsi que, s’il en existe, avec les clauses essentielles des contrats types établis par le conseil national.
    « Le conseil départemental de l’ordre peut, s’il le juge utile, transmettre pour avis les contrats ou avenants, statuts d’association ou de société, au conseil national ».

    Les contrats « ayant pour objet l’exercice de la profession » doivent donc être transmis au conseil départemental. La formule est très générale…

    Le régime de cette transmission a été défini par la jurisprudence pour les autres ordres professionnels. C’est une règle générale, et elle joue également pour les infirmiers salariés (CSP, Art. R. 4312-65.-I).
    Le défaut de transmission ne conduit pas à l’annulation de l’accord, mais c’est une faute professionnelle disciplinaire.
    Le but de cette transmission est de permettre au conseil départemental de vérifier que le contrat respecte l’indépendance de l’infirmière et les règles déontologiques. Pour faciliter ce travail, le conseil national publie des « contrats-types ». Si le conseil départemental estime que le contrat ne respecte pas les règles déontologiques, il en avise les signataires et leur demande de modifier le contrat.
    Si les personnes intéressées passent outre, en estimant que leur contrat est valable, elles le peuvent, et elles doivent songer à convaincre le conseil départemental par leurs arguments. Pour sa part, le conseil départemental peut estimer que ce contrat viole les principes déontologiques, et il est alors susceptible de déposer une plainte disciplinaire.

    Paragraphe III 

    « III.-Tout contrat d’association ou de société ayant un objet professionnel entre un ou plusieurs infirmiers d’une part, et un ou plusieurs membres de professions de santé ou toute autre personne, d’autre part, est communiqué au conseil départemental de l’ordre. Celui-ci le transmet avec son avis au conseil national qui examine si le contrat est compatible avec les lois en vigueur, avec le code de déontologie et notamment avec l’indépendance des infirmiers ».

    Ce paragraphe concerne les contrats d’association de sociétés, et la procédure mise en place est lourde : le conseil départemental rend un avis mais doit le faire valider par le conseil national. On voit dans toute la difficulté avec les nombreuses sociétés de fait…

    Paragraphe IV

    « IV.-Les projets de convention ou de contrat établis en vue de l’application du présent article peuvent être communiqués au conseil départemental de l’ordre, qui fait connaître ses observations dans le délai d’un mois.

    Ce paragraphe institue une mesure pratique, à savoir une consultation du conseil départemental avant la signature. Pour les contrats courants, le plus simple est tout de même de s’inspirer des modèles sont les contrats types

    Paragraphe V 

    « V.-L’infirmier signe et remet au conseil départemental une déclaration aux termes de laquelle il affirme sur l’honneur qu’il n’a passé aucune contre-lettre relative au contrat ou à l’avenant soumis à l’examen du conseil ».

    Les rédacteurs des textes redoutent la fraude, et il est donc demandé à l’infirmière d’affirmer que sa déclaration est sincère et il n’y a pas de « contrat caché ».

     

  • Fin de vie : ce que change la loi du 2 février 2016

    Après bien des débats, a été votée la loi n° 2016-87 du 2 février 2016 « créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie ». Pas de bouleversements… Cette loi précise et complète le droit antérieur, à savoir la loi du 22 avril 2005 dite loi Leonetti.

    Quelles sont les bases ?

    La ligne directrice de la loi Leonetti est confirmée : il est du devoir des soignants d’arrêter les traitements actifs, parce qu’ils deviennent déraisonnables, mais l’arrêt du traitement n’est pas l’arrêt des soins, il faut alors engager l’accompagnement par les soins palliatifs.

    Rappelons également la méthode impérative pour toute cette période : un processus collectif, incluant si possible des avis tiers à l’équipe, et une décision médicale, mesurée, explicitée et inscrite dans le dossier.

    Quel texte de référence ?

    Le texte de référence est l’article L. 1110-5 CSP qui définit le droit de toute personne à recevoir les soins les plus appropriés, garantissant la meilleure sécurité sanitaire, la meilleurs connaissance scientifique, l’apaisement de la souffrance, et qui ajoute : « Toute personne a le droit d'avoir une fin de vie digne et accompagnée du meilleur apaisement possible de la souffrance. Les professionnels de santé mettent en œuvre tous les moyens à leur disposition pour que ce droit soit respecté ».

    Comment définir  la limite ?

    Avec l’article L. 1110-5-1, la loi sanctionne l’obstination déraisonnable, soit la pratique d’actes « inutiles, disproportionnés ou n’ayant d'autre effet que le maintien artificiel de la vie ». Ne pas engager les soins déraisonnables n’est pas une option mais un devoir, et lorsque ces soins sont suspendus ou ne sont pas entrepris, le médecin doit sauvegarder la dignité du mourant et assurer la qualité de sa vie en dispensant les soins palliatifs.

    La loi retient la notion de « sédation profonde et continue ». De quoi s’agit-il ?

    La loi inclut une donnée nouvelle, en admettant le recours à une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu'au décès. Selon la formule qui fait consensus, le texte a pour philosophie : « dormir pour ne pas souffrir avant de mourir ». Mais attention : la loi ne reconnait pas un droit à la mort, sous forme d’une sédation à but terminal mais elle demande d’associer à un arrêt des traitements actifs, parce qu’ils deviennent déraisonnables, une sédation profonde et continue, afin d’éviter toute souffrance.

    C’est une notion assez floue…

    Oui, mais il est difficile pour la loi d’en dire davantage, et c’est aux praticiens de prendre leurs responsabilités dans ce cadre. Ceci dit, ce texte est très important et chacun doit le lire avec grande attention

    « Art. L. 1110-5-2.-A la demande du patient d'éviter toute souffrance et de ne pas subir d'obstination déraisonnable, une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu'au décès, associée à une analgésie et à l'arrêt de l'ensemble des traitements de maintien en vie, est mise en œuvre dans les cas suivants : 

    « 1° Lorsque le patient atteint d'une affection grave et incurable et dont le pronostic vital est engagé à court terme présente une souffrance réfractaire aux traitements ; 

    « 2° Lorsque la décision du patient atteint d'une affection grave et incurable d'arrêter un traitement engage son pronostic vital à court terme et est susceptible d'entraîner une souffrance insupportable. 

    « Lorsque le patient ne peut pas exprimer sa volonté et, au titre du refus de l'obstination déraisonnable mentionnée à l'article L. 1110-5-1, dans le cas où le médecin arrête un traitement de maintien en vie, celui-ci applique une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu'au décès, associée à une analgésie. 

    « La sédation profonde et continue associée à une analgésie prévue au présent article est mise en œuvre selon la procédure collégiale définie par voie réglementaire qui permet à l'équipe soignante de vérifier préalablement que les conditions d'application prévues aux alinéas précédents sont remplies. 

    « A la demande du patient, la sédation profonde et continue peut être mise en œuvre à son domicile, dans un établissement de santé ou un établissement mentionné au 6° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles. 

    « L'ensemble de la procédure suivie est inscrite au dossier médical du patient. »

    La loi renforce aussi les directives anticipées

    Selon l’article L. 1111-11 CSP, toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d'état d'exprimer sa volonté. Ces directives anticipées expriment la volonté de la personne relative à sa fin de vie en ce qui concerne les conditions de la poursuite, de la limitation, de l'arrêt ou du refus de traitement ou d'acte médicaux. Ces directives ont pour objet d’exprimer la volonté de la personne relativement à sa fin de vie. Elles sont rédigées par écrit et sont toujours modifiables.

    La loi indique désormais que les directives anticipées s'imposent au médecin, sauf en cas d'urgence vitale et lorsqu’elles apparaissent manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale. 

    De même, le sort de la personne de confiance est conforté.

    La personne de confiance, une création de la loi du 4 mars 2002, connaît un net haussement de son rôle avec la nouvelle rédaction de l’article L. 1111-6. Selon le texte nouveau, le témoignage de la personne de confiance prévaut sur tout autre. Là encore, il ne s’agit pas d’un absolu, car le médecin reste tenu par les critères scientifiques de son action et le devoir de mettre en œuvre la meilleure prise en charge.

  • La Cour de cassation précise la procédure devant la Commission des pénalités

    Dans un arrêt du 7 septembre 2015, la deuxième chambre civile de la Cour de cassation s’est prononcée sur une affaire qui va rendre de nombreux services aux infirmières libérales en difficulté avec leur caisse d’assurance-maladie.

    Le meilleur moyen de ne pas être contrôlé est de respecter scrupuleusement la nomenclature, mais les erreurs d’interprétation peuvent arriver à tout le monde. De plus, la nomenclature pose de sérieuses difficultés d’analyse, et il peut y avoir de vrais différents entre les professionnels de santé et les services de contrôle des caisses. Aussi, « personne n’est à l’abri », et les infirmiers libéraux doivent disposer d’un peu de repérage sur ce sujet.

    Lorsque la caisse estime que l’infirmier a perçu des remboursements indus, elle procède à une enquête contradictoire, puis chiffre l’indû, et le notifie à l’IDEL. Ainsi, soit celui-ci reconnaît la somme, et cherche alors un échelonnement pour le remboursement, soit il n’est pas d’accord, et il va alors saisir le tribunal des affaires de sécurité sociale. C’est cette juridiction qui statuera sur le montant de la somme due, avec un recours possible devant la Cour d’appel.

    La caisse peut en rester là, mais elle peut aussi estimer que le simple remboursement de l’indu ne suffit pas, et qu’il faut engager un processus de sanctions contre l’IDEL.

    La première possibilité est de saisir le contentieux des assurances sociales, qui est une procédure de type disciplinaire pouvant conduire à des suspensions d’exercice. Or, cette procédure est lourde, et on observe que les caisses semblent maintenant privilégier le passage devant la « commission des pénalités ». Cette procédure-là est assez simple car la commission est interne à la caisse. Elle rend un avis après avoir entendu les explications de l’IDEL, et le directeur prend ensuite la décision. La fixation d’une pénalité moins dure qu’une suspension d’exercice, et de plus elle fait rentrer un peu de sous…

    Or, ce que vient d’affirmer la Cour de cassation dans cet arrêt du 7 septembre, c’est qu’à partir du moment où l’infirmière a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale, la commission des pénalités ne pourra se prononcer que lorsque la somme aura définitivement été fixée. Les tribunaux des affaires de sécurité sociale ne sont pas particulièrement rapides : il faut bien compter environ deux ans pour la procédure, ce qui fait un délai d’au moins trois ans, s’il y a ensuite un appel devant la Cour.

    Dans l’affaire jugée par la Cour de cassation, l’IDEL avait saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale pour contester l’indû, mais la caisse avait engagé la procédure de pénalités, et elle avait fixé une somme que l’infirmière, sans doute un peu dépassée par les événements, n’avait pas contestée. Ensuite, la caisse avait procédé à des prélèvements autoritaires sur les remboursements.

    Privée de remboursements, l’IDEL s’est trouvée en difficulté financière, et donc est revenue voir son avocat. Dans la mesure où le tribunal ne s’était pas encore prononcé, l’avocat a pu engager une procédure de référé – donc très rapide – pour obtenir que la caisse restitue les sommes qu’elle avait indûment prélevées.

    Cette décision est entièrement logique. Les sommes réclamées par la caisse ne deviennent définitives qu’après une contrainte non contestée ou un jugement définitif. C’est seulement à partir de ce moment, qui rend la somme certaine, qu’on peut alors parler de pénalités.

    Cela signifie aussi que les infirmiers qui ont vécu ces situations sont en mesure d’obtenir le remboursement de l’intégralité des prélèvements arbitraires faits par la caisse.

  • Conciliation ordinale : attention aux abus de pouvoirs !

    « Mieux vaut un mauvais accord qu’un bon procès ». Cette formule est souvent vraie, et les praticiens du droit encouragent à la négociation, l’engagement d’une procédure étant toujours une dernière mesure. Compte tenu des délais, des coûts et des incertitudes, la procédure n’est jamais une solution miracle… surtout pour des professionnels de santé qui ont besoin de travailler dans la sécurité juridique.

    Aussi, rien de plus logique que la recherche d’une conciliation. Jusque-là tout va bien, mais dans la pratique professionnelle des IDEL, on rencontre une confusion entre deux hypothèses qu’il faut soigneusement distinguer : la conciliation entre confrères pour régler un différend, de type civil, et la conciliation devant l’Ordre dans le cadre d’une plainte disciplinaire.

    La conciliation civile

    La conciliation entre confrères est posée par l’article R 4312-12 du Code de la santé publique : « Un infirmier ou une infirmière en conflit avec un confrère doit rechercher la conciliation.».

    Il s’agit ici d’un conflit de type civil, c’est-à-dire intra-personnel, et avec un enjeu matériel ou financier : exécution d’un contrat, facturation, paiement, modalités de réinstallation…  

    Contrairement aux apparences, cet article R. 4 1312-12 a une portée limitée.

    Tout d’abord, le fait de ne pas avoir recherché la conciliation n’est pas une cause d’irrecevabilité de la procédure civile engagée. C’est une faute disciplinaire spécifique mais, dans la vie réelle, il serait lourd de déposer une plainte disciplinaire uniquement parce qu’un confrère a engagé une procédure civile sans rechercher la conciliation… Surtout, cette conciliation peut être recherchée par tous moyens. Ainsi, des réunions ou des échanges de mails suffisent à montrer qu’il y ait eu une volonté de concilier. De plus, l’engagement de la procédure est l’œuvre d’un avocat, et c’est à lui d’apprécier comment agir au mieux. Il est rare qu’un avocat saisisse d’emblée le tribunal sans avoir préalablement écrit à la partie adverse pour solliciter un accord, par le contact avec son avocat.

    Ce procédé de conciliation renvoie à un régime d’ordre public, définit avec précision par le Code civil (Art. 2044 s.), car il s’agit par une initiative privée de renoncer à exercer ses droits en justice. Les avocats qui rédigent des procès-verbaux de conciliation sont prudents dans la rédaction car une insuffisance peut conduire à l’annulation de celle-ci, et surtout le client qui aurait été insuffisamment informé de ses droits avant de concilier peut exercer un recours en responsabilité contre l’avocat. L’un des points clés est que le procès-verbal doit établir l’intégralité des demandes de chacune des parties pour que chacun puisse être en mesure ensuite de procéder à des abandons réciproques, ce qui est l’idée même de la transaction. Une fois signée la transaction à la même valeur qu’une décision de justice : l’autorité de chose jugée.

    La conciliation en matière disciplinaire

    Le second procédé relève du champ disciplinaire.

    Selon l’article L. 4123-2 du CSP, lorsqu'une plainte est portée devant le conseil départemental, son président convoque les parties dans un délai d'un mois « en vue d'une conciliation ».

    Dans ce cadre il ne s’agit plus d’un différend portant sur des intérêts matériels réciproques, mais d’une plainte de type déontologique. Le plaignant estime que son confrère a commis des fautes par rapport à la déontologie et il demande qu’il soit jugé sur le plan disciplinaire, avec eux une procédure qui se terminera par un avertissement, un blâme ou une suspension d’exercer. Il ne défend pas ses intérêts personnels.

    L’article L. 4 123 pose un problème de vocabulaire, car en réalité il ne s’agit pas de conciliation – arrangement sur des intérêts civils – mais plutôt d’une médiation, soit un rapprochement de points de vue.

    Si cette procédure de « conciliation » est un échec, le conseil départemental est obligé de transmettre la plainte disciplinaire. Il peut se contenter de transmettre la plainte initiale, ou déposer plainte lui aussi devant la chambre disciplinaire

    La pratique et les abus de pouvoir

    Il existe donc deux schémas bien distincts, mais toute la difficulté résulte du fait que les procédures disciplinaire de « conciliation » devant le conseil départemental tendent régulièrement à déraper en conciliation civile, sous la pression du disciplinaire.  

    Lorsqu’il s’agit d’une plainte disciplinaire, la commission de discipline fait au mieux. Tout est question d’espèce, et si le plaignant ne veut pas concilier, la procédure se poursuivra. Il n’y a rien à en dire. La médiation est un art délicat.

    Le problème est que des infirmiers adressent souvent au conseil départemental des « plaintes » qui sont en réalité des demandes civiles. Par exemple une infirmière demande une conciliation car après un remplacement elle estime ne pas avoir été réglée de ce qui lui dû, et elle attend un paiement.

    Aussi une telle plainte ne devrait en aucun cas être transmise à la commission de discipline, qui est incompétente.

    Or, l’expérience montre que les commissions font souvent du zèle en s’improvisant arbitre suprême, et cherchant un accord matériel et financier global… pour éviter la procédure disciplinaire ! Pour l’infirmier mis en cause, cela représente une pression insupportable, car il peut être amené à accepter des contreparties financières injustifiées uniquement pour éviter une procédure disciplinaire…

    Dans ce cas de figure, on signera un procès-verbal de conciliation. Et là attention… Si ce procès-verbal s’écarte du déontologique et prend position sur des aspects financiers, il relève du régime impératif du Code civil, et s’il est irrégulier, il peut être attaqué en nullité le tribunal de grande instance.

    Aussi, il convient d’aborder la phase de conciliation avec la plus grande attention. Le piège est que, comme il s’agit de conciliation, les IDEL estiment souvent pouvoir agir seul. Or, un avocat saura distinguer une plainte disciplinaire ou un recours civil, et si une conciliation est organisée devant l’ordre, il veillera à ce que l’on ne reste au plan disciplinaire, en évitant le chantage « accord matériel pour éviter la procédure disciplinaire ». Un accord civil… pourquoi pas, mais cela s’organise avec le temps nécessaire à la négociation pour permettre un véritable accord. 

  • AIS 3 : Une demi-heure ? Oui, mais le débat n’est pas clôt

    Alors, AIS3, c’est une demi-heure ou non ? Depuis déjà bien du temps se dégageait l’idée que oui, mais désormais, la chose parait entendue après un arrêt rendu par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, le 12 mars 2015 (n°14-14646 ; dans le même sens, un autre arrêt du même jour, n° 14-14647).

    Quels étaient les faits ?

    Un IDEL avait fait l’objet d’un contrôle d’activité par le service contentieux de la Caisse. Il lui était reproché une suractivité en séances de soins infirmiers cotées AIS3. Un tableau permettait de constater que le nombre d'actes AIS3 variait entre un minimum de 35 et 53 par jour. La Caisse estimait que les actes de soins effectués au-delà de 34 AIS3 par jour ne respectaient plus les règles de tarification ou de facturation, et elle a engagé une procédure de remboursement d’indu pour le surplus.

    L’IDEL a donc saisi le Tribunal des Affaires de sécurité sociale.

    Quelle était l’argumentation de l’IDEL ?

    Les faits eux-mêmes, c'est-à-dire le niveau d’activité relevé par la Caisse n’était pas contesté. C’est le raisonnement de la Caisse que l’IDEL contestait. Selon lui, dire – par principe – que les actes de soins effectués au-delà de 34 AIS3 par jour ne respectent plus les règles de tarification ou de facturation, c’est se livrer à une extrapolation théorique, sur la base d'une durée de séance d'une demi-heure et d'activité journalière de 17 heures, selon des critères qui n’appartiennent qu’à la caisse.  Et l’IDEL de souligner qu’aucun texte ne vient limiter le nombre de séances de soins infirmiers, définies au II de l'article 11 du titre XVI de la NGAP.

    Quelles sont les textes applicables ?

    Le texte applicable est l’article 11, paragraphe II, du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels, selon lequel, la séance de soins infirmiers à domicile, d'une durée d'une demi-heure, comprend l'ensemble des actions de soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. Pour cette séance, la cotation forfaitaire AIS3 inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et la fiche de liaison individuelle.

    Que dit la Cour ?

    La Cour raisonne en trois temps.

    1/ La nomenclature n'envisage le remboursement des séances de soins infirmiers cotées AIS3 que lorsque les soins sont effectués en respectant la définition de l'acte.

    2/ La durée de la séance de soins infirmiers telle que définie ci-dessus s'impose à l'auxiliaire médical.

    3/ La caisse a fixé à 17 heures l'amplitude de travail au-delà de laquelle la qualité des soins ne peut plus être garantie, ce qui équivaut à un nombre d'actes AIS3 de 34 par jour à quoi il faut ajouter les temps de déplacements au domicile des patients, et cette amplitude est parfaitement raisonnable.

    Qu’a décidé la juridiction ?

    Le tableau des anomalies produit par la caisse permettait de constater que le nombre d'actes AIS3 varie entre un minimum de 35 soit 17,5 heures de travail et un maximum de 53 soit 26,5 heures de travail excluant le temps de trajet. La Cour en déduit que les actes litigieux ne respectaient pas les règles de tarification ou de facturation, de sorte que la caisse était fondée à récupérer le montant de la somme indûment versée.

    Alors, l’AIS3, c’est une demi-heure ?

    Un IDEL dans une procédure ne pourra plus se défendre en ignorant cette jurisprudence. Mais le débat n’est pas clôt pour autant. D’abord, dire que l’AIS c’est une demi-heure est réducteur. La ligne que défend la Cour de cassation, c’est 34 AIS3 par jour soit l’équivalent de 17 heures de travail, sans compter les déplacements.

    De nouvelles pistes pour la défense ?

    L’une des questions imparfaitement traitées par la jurisprudence est celle de la DSI acceptée. L’acceptation tacite de la prise en charge n’est pas un « droit au remboursement », et selon la jurisprudence, la caisse peut refuser de donner suite à des DSI acceptées… mais dont la réalisation serait contraires aux bonnes pratiques. Pour autant, reste en débat la portée réelle des DSI, en fonction de chaque situation.

    Enfin, un débat va s’ouvrir sur l’ampleur de la sanction. A plus de 34AIS, la Cour ne dit pas que le travail n’a pas été fait, mais qu’il n’a pas été fait avec la qualité attendue. Dès lors, la sanction actuelle à savoir le remboursement intégral de l’acte comme trop perçu doit être discuté. Prenons du recul. D’abord, la séance était nécessaire, médicalement justifiée, et la prise en charge par la Sécurité sociale était acceptée. Ensuite, ça coince car la séance a été faite en moins d’une demi-heure, par un IDEL à l’activité très élevée, ne répondant pas aux engagements conventionnels de modération. Certes, mais les soins nécessaires ont été pratiqués, et le patient atteste qu’il est satisfait du travail de l’infirmier, ce qui est d’ailleurs confirmé par une longue prise en charge sans histoire.

    Le remboursement intégral des actes est anormal car la donnée de base est que les soins nécessaires ont été faits, et pas si mal que ça. Ecarter tout remboursement donne un avantage illogique à la caisse, alors que l’IDEL a tout de même un droit à une certaine rémunération. Au moins si c’est son premier contrôle. La restitution totale, injuste alors qu’il y a eu un travail, emporte par ailleurs de difficultés économiques lourdes,… disproportionnées. Bref une pénalité, oui, le remboursement non.

    Donc, prochaine étape du contentieux : le respect d’une créance au contenu sérieux, en visant l’article 1 du premier protocole à la Convention européenne des Droits de l’Homme. 

  • La disponibilité ? Pourquoi ? Quand ? Comment ?

    La disponibilité est la situation du fonctionnaire qui cesse d’exercer son activité professionnelle pendant une certaine période : il est alors placé temporairement hors de son administration d’origine et cesse de bénéficier de sa rémunération et de ses droits à l’avancement et à la retraite. Seuls les fonctionnaires titulaires peuvent bénéficier d’une disponibilité.

    Sur quels critères l’administration d’origine accepte-t-elle la mise en disponibilité ?

    Pour quelques cas, la mise en disponibilité est de droit, spécialement pour la prise en compte de données familiales, comme donner des soins à un proche ou subir un déménagement familial pour des raisons professionnelles.

    La mise en disponibilité peut aussi être accordée pour des motifs personnels : l’agent peut invoquer la reprise d’études, la création ou la reprise d’une entreprise, l’exercice dans une étude internationale ou « les convenances personnelles ». Là, l’administration dispose d’une marge d’appréciation, car elle peut refuser la mise en disponibilité en mettant en avant les « nécessités de service ». Cela veut dire en pratique que l’administration est en mesure de refuser si elle justifie que ce départ nuirait au fonctionnement du service.

    Que faut-il entendre par « convenances personnelles » ?

    La formule est large, et le fonctionnaire dispose d’une totale marge de manœuvre. En, pratique, c’est le motif qui sera invoqué pour un agent qui veut quitter l’hôpital pour tenter l’aventure du libéral. En effet, aucune disposition n’interdit à l’agent public d’exercer une activité lucrative durant cette période (Décret n°2007-611 du 26 avril 2007). Il existe en revanche des activités privées interdites, notamment dans les entreprises privées avec lesquelles l’agent aurait passé des marchés ou exercé une surveillance ou un contrôle. Si la demande parait litigieuse, l’administration peut saisir la commission de contrôle des compatibilités.

    Faut-il aviser l’établissement d’origine de cette activité ?

    C’est une obligation. Le fonctionnaire qui sollicite une disponibilité ou son renouvellement et qui souhaite exercer une activité professionnelle durant cette période au sein d’un établissement public ou privé ou encore en libéral, doit en informer son administration par écrit, au plus tard un mois avant la cessation de ses fonctions ou avant tout nouveau changement d’activité pendant un délai de trois ans à compter de la cessation des fonctions. A défaut, la décision de mise en disponibilité peut être annulée (Décret 2007-611 du 26 avril 2007).

    Quelle est la durée d’une mise en disponibilité pour « convenances personnelles » ?

    La disponibilité est accordée pour une période de trois ans, renouvelable dans la limite de 10 ans sur l’ensemble de la carrière. La première mise en disponibilité est accordée pour une période de trois ans maximum, mais la loi ne fixe pas de durée minimale, ce qui laisse une marge de manœuvre à l’administration.

    Comment former la demande ?

    La disponibilité doit faire l’objet d’une demande écrite de la part du fonctionnaire, mentionnant la date à laquelle le fonctionnaire souhaite en bénéficier, la durée sollicitée et le motif. La décision est prise par le directeur de l’établissement qui, s’il accorde la disponibilité, peut exiger de l’agent qu’il respecte un préavis de trois mois (Article 14 bis de la loi n°83-634).

    Comment s’opère la réintégration ?

    Deux mois au moins avant l’expiration de la période de disponibilité, le fonctionnaire doit solliciter le renouvellement de sa disponibilité ou sa réintégration. Attention : à défaut, l’intéressé est rayé des cadres à la date d’expiration de la période de disponibilité.

    La réintégration est de droit à la première vacance lorsque la disponibilité n’a pas excédé trois ans. Le fonctionnaire qui refuse l’emploi proposé est maintenu en disponibilité jusqu’à sa réintégration et au plus tard jusqu’à ce que trois postes lui aient été proposés.

    L’agent qui sollicite sa réintégration de manière anticipée ou au terme de sa disponibilité et qui se voit opposer un refus de réintégration par son administration faute de poste vacant, doit être regardé comme involontairement privé d’emploi au sens de la réglementation de l’assurance chômage. Cette situation ouvre droit à la perception d’allocations chômage (Circulaire DGEFP/DGAFP/DGCL/DGOS/Direction du budget du 21 février 2011).

    Pour en savoir plus :

    Pour celles et ceux qui veulent se lancer dans le monde du libéral nous vous conseillons de venir participer à une réunion sur l’installation que nous organisons tous les mois. Vous y retrouverez beaucoup d’infos sur la comptabilité ainsi que pléthore d’autres astuces et conseils pour une installation réussie.

    Pour vous renseigner sur les réunions d’aide à l’installation:

     

    Lire aussi:

    Les étapes pour s’installer comme infirmier libéral.

    Frais professionnels des infirmiers libéraux.

    La comptabilité de l’infirmier libéral.

     

     

  • Contrôle de la Sécurité sociale : Comment ça marche ?

    Les IDEL sont conventionnés, ce qui signifie qu’ils exercent dans le respect du Code de la Santé publique, comme tous les professionnels de santé, mais aussi dans le cadre de la Convention infirmière. Les IDEL n’ont pas toujours conscience qu’ils sont engagés par contrat avec l’Assurance Maladie, et qu’il faut respecter aussi ce contrat, et notamment la codification des actes, la fameuse Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP). Et l’un des problèmes, objectifs, est que cette NGAP n’est pas d’une lecture facile.

    Comment enquête la Sécurité sociale ?

    La CPAM, comme les autres régimes, regroupe les services généraux, et un service de contrôle, entièrement distincts. Ce service est placé sous la responsabilité de médecins, car il a accès aux pièces médicales et ne doit pas transmettre les données confidentielles aux services généraux.

    Sur quelles bases sont effectués les contrôles ?

    C’est un peu le secret de fabrique de ces services… Mais à l’expérience, on trouve trois causes principales d’ouverture des enquêtes : ce peut-être la désorganisation du cabinet, qui ne maîtrise pas l’outil qu’est la NGAP ou des plaintes de patients, mais c’est essentiellement une activité atypique au regard des pratiques courantes.

    Comment apprécier ce caractère atypique ?

    Cela se fait à travers l’analyse des relevés d’activités, le relevé SNIR, que reçoit régulièrement chaque IDEL, et qui lui permet de situer statistiquement son activité au regard des moyens de la profession dans la région. Des chiffres d’activités très élevés attirent l’attention des services de contrôle, qui se posent des questions sur la qualité des soins ou la sincérité des cotations.

    Comment procède le service de contrôle ?

    C’est un opiniâtre travail d’enquête, par l’étude attentive des feuilles de soins remplies par l’IDEL, et la conformité avec la prescription médicale ou la demande d’entente préalable, par les démarches de soins infirmiers. Tout est épluché avec détail. Le service procès d’abord à l’analyse de la prescription médicale, élabore la prise en charge infirmière correspondante, et compare avec les cotations retenues par l’IDEL. Le service peut aussi entendre directement les patients, et prendre leurs déclarations sur procès-verbal. En cas d’irrégularités, le service établit aussi le montant du préjudice.

    L’IDEL est-il avisé ?

    Il est avisé quand le service décide d’entendre les patients. Mais L’IDEL ne peut pas assister à ces auditions, et n’a pas accès au dossier d’enquête. C’est seulement lorsque le service a bouclé sa phase d’enquête que les griefs sont notifiés à l’IDEL. Il peut alors former ses observations écrites et rencontrer le médecin responsable de l’enquête.

    Comment la Caisse décide de la suite à donner ?

    Le service va prendre le temps pour analyser les réponses qui ont été données, et en tirer ses conclusions, puis choisit la voie qui parait la plus opportune.

    Il est possible qu’aucune suite ne soit donnée, si les fautes confirmées sont d’une faible importance.  

    Viennent ensuite les procédures de sanction, qui sont quatre.

    La première est le prononcé de pénalité, par la commission des pénalités, organisme interne à la Caisse.  

    La deuxième est la procédure de déconventionnement, prononcée par la Caisse, qui peut être avec ou sans sursis, pour une durée variable.

    Vient ensuite la procédure devant la section des assurances sociales de l’Ordre des médecins, une procédure de type disciplinaire, qui peut conduire au prononcé de mesure d’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux, avec ou sans sursis, pour une durée variable.

    Enfin, la Caisse peut aussi déposer plainte devant le procureur de la République, pour les infractions de fausses déclarations ou d’escroquerie. L’IDEL risque alors une peine d’amende, de la prison, avec ou sans sursis, et une interdiction d’exercer.

    Comment éviter les recours ?

    Un IDEL doit admettre que la Convention est obligatoire… et qu’elle n’est pas simple à comprendre. Il faut aussi se renseigner, et auprès de sources fiables. En pratique, on trouve des cas de fraude avéré. Mais il y a aussi des affaires où un IDEL de bonne foi s’est trompé, et d’autres où c’est la Caisse qui se trompe. L’IDEL va donc faire valoir ses moyens en défense, et dans la pratique, on trouve souvent un décalage net entre ce que la Caisse reprochait et ce qui in fine sera retenu.

    Dans tous les cas, un IDEL doit savoir que se consacrer aux soins ne suffit pas : il faut être un gestionnaire appliqué et traiter les relations avec la Caisse avec le plus grand sérieux… car les réveils peuvent être brutaux.