Le cadre juridique de la cotation AIS3

Ce texte traite de références réglementaires, que l’IDEL doit utiliser pour coter la séance de soins infirmiers en AIS 3. Suivront deux textes complémentaires, sur la durée de la séance et la gestion du dossier.

Quelle est la définition juridique de la séance de soins infirmiers ? 
La séance de soins infirmiers est définie par l’article 11 § II, du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels :
« Séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de quatre au maximum par 24 heures :
« La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.
« La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.
« Par dérogation à cette disposition et à l’article 11 B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d’une perfusion, telle que définie au chapitre Ier ou au chapitre II du présent titre, ou d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse.
« La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l’élaboration d’une nouvelle démarche de soins infirmiers ».
Alors, cette légende tenace, que l’AIS 3, c’est pour les toilettes ? 
Le texte de la NGAP ne fait nullement référence à la toilette ou nursing. En revanche, l’article 11 § II de la NGAP fait référence à la notion de « soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie », qui renvoie au texte de base de la profession, à savoir l’article R. 4311-3 sur le rôle propre. Tout se joue là.
Comment faire le lien juridique entre la séance de soins infirmiers et le rôle propre ? 
La nomenclature, qui a la valeur d’un arrêté ministériel, doit respecter les textes de valeur supérieure que sont les décrets, et la définition de l’article 11 § II de la NGAP s’interprète donc par rapport au décret de compétences.
Quel texte définit le rôle propre ? 
Le rôle propre est défini par l’article R. 4311-3 CSP, avec le principe de la compétence exclusive de l’infirmier :
« Relèvent du rôle propre de l’infirmier ou de l’infirmière les soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d’autonomie d’une personne ou d’un groupe de personnes.
« Dans ce cadre, l’infirmier ou l’infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu’il juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5, R. 4311-5-1 et R. 4311-6. Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la participation des membres de l’équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. Il est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers.
Donc,  l’AIS3 de l’article 11, ce n’est pas ce qu’en pense l’un ou l’autre, mais la définition juridique du rôle propre : “soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie ». C’est incontournable.
Quels enseignements peut-on encore tirer de l’article R 4311-3 ? 
Ce texte est de grande qualité, et il faut prendre le temps de la lire avec attention. L’alinéa 2 ajoute trois données qui s’avèrent essentielles, qui sont incluses dans la cotation AIS 3 :
– l’infirmier a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu’il juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5, R. 4311-5-1 et R. 4311-6, qui listent les actes ;
– il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue ;
– il est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers.
Vu les enjeux de la cotation en AIS, il faut sortir des usages parfois un peu approximatifs, et recentrer le travail libéral sur le rôle propre, et respecter cinq étapes :
– identifier les besoins de la personne ;
– poser un diagnostic infirmier ;
– formuler des objectifs de soins ;
– met en œuvre les actions appropriées ;
– évaluer les actions engagées.
Ça, c’est la méthode. En fonction de quels autres textes se positionne l’IDEL ? 
L’infirmier doit savoir situer son travail au regard du texte cadrant qu’est l’article R. 4311-2, texte peu connu et sous utilisé, alors qu’il doit être le phare :
« Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade. Ils sont réalisés en tenant compte de l’évolution des sciences et des techniques. Ils ont pour objet, dans le respect des droits de la personne, dans le souci de son éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ses composantes physiologique, psychologique, économique, sociale et culturelle :
« 1° De protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des personnes ou l’autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques en vue de favoriser leur maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre de vie familial ou social ;
« 2° De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l’effet de leurs prescriptions ;
« 3° De participer à l’évaluation du degré de dépendance des personnes ;
« 4° De contribuer à la mise en œuvre des traitements en participant à la surveillance clinique et à l’application des prescriptions médicales contenues, le cas échéant, dans des protocoles établis à l’initiative du ou des médecins prescripteurs ;
« 5° De participer à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et d’accompagner, en tant que de besoin, leur entourage ».
On voit très bien l’intérêt et l’utilité de ce texte pour l’infirmière libérale qui doit définir, pour chaque patient, plan de soins infirmiers. Elle doit être en mesure de situer sa prise en charge au regard de cette fonction, ce qui lui donnera la meilleure assise pour justifier de la cotation de la séance. C’est l’esprit de la DSI, mais le texte permet d’approfondir l’analyse infirmière.
C’est seulement alors que l’on en vient à la liste des actes ? 
Oui. Une fois assimilées la puissance du rôle propre et la structuration par la définition fonctionnelle de la profession, l’infirmier peut alors aborder la liste des actes résulte de l’article R. 4311-5.
Article R. 4311-5
Dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier ou l’infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage :
1° Soins et procédés visant à assurer l’hygiène de la personne et de son environnement ;
2° Surveillance de l’hygiène et de l’équilibre alimentaire ;
3° Dépistage et évaluation des risques de maltraitance ;
4° Aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable ;
5° Vérification de leur prise ;
6° Surveillance de leurs effets et éducation du patient
7° Administration de l’alimentation par sonde gastrique, sous réserve des dispositions prévues à l’article R. 4311-7 et changement de sonde d’alimentation gastrique ;
8° Soins et surveillance de patients en assistance nutritive entérale ou parentérale ;
9° Surveillance de l’élimination intestinale et urinaire et changement de sondes vésicales ;
10° Soins et surveillance des patients sous dialyse rénale ou péritonéale ;
11° Soins et surveillance des patients placés en milieu stérile ;
12° Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap ;
13° Préparation et surveillance du repos et du sommeil ;
14° Lever du patient et aide à la marche ne faisant pas appel aux techniques de rééducation ;
15° Aspirations des sécrétions d’un patient qu’il soit ou non intubé ou trachéotomisé ;
16° Ventilation manuelle instrumentale par masque ;
17° Utilisation d’un défibrillateur semi-automatique et surveillance de la personne placée sous cet appareil ;
18° Administration en aérosols de produits non médicamenteux ;
19° Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l’état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observations des manifestations de l’état de conscience, évaluation de la douleur ;
20° Réalisation, surveillance et renouvellement des pansements non médicamenteux ;
21° Réalisation et surveillance des pansements et des bandages autres que ceux mentionnés à l’article R. 4311-7 ;
22° Prévention et soins d’escarres ;
23° Prévention non médicamenteuse des thromboses veineuses ;
24° Soins et surveillance d’ulcères cutanés chroniques ;
25° Toilette périnéale ;
26° Préparation du patient en vue d’une intervention, notamment soins cutanés préopératoires ;
27° Recherche des signes de complications pouvant survenir chez un patient porteur d’un dispositif d’immobilisation ou de contention ;
28° Soins de bouche avec application de produits non médicamenteux ;
29° Irrigation de l’œil et instillation de collyres ;
30° Participation à la réalisation des tests à la sueur et recueil des sécrétions lacrymales ;
31° Surveillance de scarifications, injections et perfusions mentionnées aux articles R. 4311-7 et R. 4311-9 ;
32° Surveillance de patients ayant fait l’objet de ponction à visée diagnostique ou thérapeutique ;
33° Pose de timbres tuberculiniques et lecture ;
34° Détection de parasitoses externes et soins aux personnes atteintes de celles-ci ;
35° Surveillance des fonctions vitales et maintien de ces fonctions par des moyens non invasifs et n’impliquant pas le recours à des médicaments ;
36° Surveillance des cathéters, sondes et drains ;
37° Participation à la réalisation d’explorations fonctionnelles, à l’exception de celles mentionnées à l’article R. 4311-10, et pratique d’examens non vulnérants de dépistage de troubles sensoriels ;
38° Participation à la procédure de désinfection et de stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables ;
39° Recueil des données biologiques obtenues par des techniques à lecture instantanée suivantes :
a) Urines : glycosurie acétonurie, protéinurie, recherche de sang, potentiels en ions hydrogène, pH ;
b) Sang : glycémie, acétonémie ;
40° Entretien d’accueil privilégiant l’écoute de la personne avec orientation si nécessaire ;
41° Aide et soutien psychologique ;
42° Observation et surveillance des troubles du comportement.
Ce texte est une mine pour qualifier la séance de soins infirmiers dans le cadre du domicile…
L’infirmier doit, d’une manière générale, « identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage ». Nous sommes au cœur de la séance de soins infirmiers.
A l’infirmier de pointer ensuite, avec la force donnée par les articles R. 4311-2 et R. 4311-4, les actes qui font partie de la séance de soins infirmiers, propre à chaque patient et évolutive, et on retrouvera souvent (1°) les soins et procédés visant à assurer l’hygiène de la personne et de son environnement, (2°) la surveillance de l’hygiène et de l’équilibre alimentaire, (3°) le dépistage et évaluation des risques de maltraitance, (4°) l’aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable, (5°) la vérification de leur prise, (6°) la surveillance de leurs effets et éducation du patient, (12°) l’installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap, (13°) la préparation et surveillance du repos et du sommeil, (19°) le recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l’état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance, (22°) la prévention et soins d’escarres, (40°) l’entretien d’accueil privilégiant l’écoute de la personne avec orientation si nécessaire, (41°) l’aide et soutien psychologique et (42) l’observation et surveillance des troubles du comportement…
On définit alors le véritable contenu de la séance de soins infirmiers…
La séance de soins infirmiers est l’outil juridique qui permet le maintien à domicile de personnes présentant un handicap ou un déficit d’autonomie liée à la santé, notamment en santé mentale. Cette présence quotidienne et attentive permet de repérer tous les signes avant-coureurs d’amélioration ou de dégradation de l’état de santé. De même, doit être souligné tout ce qui concerne le consentement, par l’acceptation des soins dans la longue durée ce qui n’est pas évident, et devient un vrai gage pour la protection de la santé, dans le respect de la personnalité du patient. Enfin, on ne souligne jamais assez à quel point les infirmiers à domicile exercent l’esprit de l’éducation thérapeutique, avec une vraie responsabilisation du patient qui doit devenir acteur dans la prise en charge et non pas objet de la prise en charge.
Deux textes à suivre : la durée de la séance, et la gestion du dossier
Partager :