Attention aux délais pour envoyer les feuilles de soins aux caisses : une semaine infirmière !

Ce qu’il y a de bien avec le droit de la santé c’est qu’on croit toujours en avoir fait le tour… Juste avant de découvrir un nouveau texte, qu’on ignorait, qu’on avait oublié… Et qui change tout. Cette semaine cela concerne les délais d’envoi des feuilles de soins aux caisses, délais que la numérisation a rendus extrêmement importants pour éviter de nouveaux indus.

 

 

Nous avons été alertés sur les délais légaux de présentation aux caisses des feuilles de soins. Ce point de droit est fixé par trois articles du Code de la Sécurité sociale : R161-42 ; R161 -47 et L 161-33. Et ils sont assez clairs :

 

Comment fixe-t-on la date de départ du délai d’envoi ?

C’est l’Article R 161-42 qui l’explique :

« 10° La date à laquelle les rubriques de la feuille de soins sont complétées, qui détermine le point de départ du délai elle correspond, selon le choix du professionnel, de l’organisme ou de l’établissement, ou bien à la date du paiement par l’assuré des actes effectués ou des prestations servies et présentés au remboursement ou bien, lorsque sont en cause plusieurs actes ou prestations rapprochés ou relevant d’un même traitement, à la date de réalisation ou de délivrance du dernier acte ou de la dernière prestation présenté à remboursement »

Donc le délai pour télétransmettre une facture part soit de la date que vous avez choisie pour facturer lors de soins au long cours ; soit de la date du dernier acte pour une série.

 

Quels sont les délais d’envoi ?

Là c’est l’Article 161-47 qui répond :

« 1° En cas de transmission par voie électronique, le professionnel, l’organisme ou l’établissement ayant effectué des actes ou servi des prestations remboursables par l’assurance maladie transmet les feuilles de soins électroniques dans un délai dont le point de départ est la date fixée au 10° et au 11° de l’article R. 161-42 et qui est fixé à :

  1. a) Trois jours ouvrés en cas de paiement direct de l’assuré ;
  2. b) Huit jours ouvrés lorsque l’assuré bénéficie d’une dispense d’avance de frais.

[…]

En cas d’envoi sous forme de document sur support papier, la transmission par courrier à l’organisme servant à l’assuré les prestations de base de l’assurance maladie est assurée :

  1. a) Sous la responsabilité de l’assuré lorsque ce dernier acquitte directement le prix de l’acte ou de la prestation ;
  2. b) Sous la responsabilité du professionnel, de l’organisme ou de l’établissement, dans un délai de huit jours suivant la même date, lorsque l’assuré bénéficie d’une dispense d’avance de frais. »

 

Quels sont les risques encourus si on dépasse ces délais ?

Bien évidemment toute règle entraîne une sanction, là elle est définie par l’article L161-33

« En cas de transmission électronique, si le professionnel, l’organisme ou l’établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie est responsable d’un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire de documents mentionnés à l’alinéa précédent ou s’il les a transmis hors du délai prévu, et sans préjudice d’éventuelles sanctions prévues par les conventions nationales mentionnées au chapitre II du présent titre, la caisse peut exiger du professionnel ou de l’organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré ». Dis autrement une feuille de soins envoyée hors délais… Peut être considérée comme un indu.

 

 

 

Ce qu’on en pense…

Tous ces textes existent depuis longtemps et n’avaient à ce jour – et à notre (petite) connaissance — pas posé de problème majeur, apparaissant rarement dans les dossiers de conflit que nous suivons. De fait, tant que les télétransmissions étaient majoritairement sur papier ou en tout cas traitées par des agents, on peut imaginer que rapprocher la date de réception ou d’envoi avec la date de fin des soins devait être particulièrement compliqué et donc ne concerner que des cas vraiment atypiques.

Oui mais – encore une fois — tout change avec la numérisation de ces actes dont la vérification des dates peut se faire automatiquement en quelques secondes. Il suffit aux caisses de rajouter deux lignes d’analyses aux ordinateurs qui gèrent les flux (ceux qui envoient les fameux ARL pour Accusé de Réception Logique et qui sont la preuve et la datation de la réception par la caisse de votre FSE) pour qu’ils rejettent automatiquement toutes les feuilles « hors délais », sans même une intervention humaine et en quelques secondes (pour un ordinateur il n’y a rien de plus simple que de comparer la date du dernier soin et la date d’envoi et voir si le délai est bon ou pas), la facilité pour rejeter définitivement une FSE est alors tellement énorme qu’on se demande pourquoi les caisses s’en priveraient… Donc sans tomber dans une paranoïa extrême on ne peut que conseiller aux infirmiers d’être très rigoureux dans le suivi de leurs soins et de faire un pointage et une télétransmission des soins effectués tous les jours ou toutes les semaines au grand maximum. S’asseoir à son bureau et faire ses papiers une fois par mois ou même une fois tous les quinze jours parait à l’inverse de plus en plus risqué…

À la semaine prochaine !

 

 

 

 

Partager :