Les infirmiers libéraux sont de plus en plus souvent confrontés à des contrôles de l’Assurance Maladie visant à détecter des irrégularités dans leur facturation. Qu’il s’agisse d’erreurs involontaires ou de suspicions de fraude, les conséquences peuvent être lourdes pour les professionnels. Décryptage des différents types de contrôles, de leurs enjeux, et des bonnes pratiques à adopter.
Trois types de contrôles possibles : du simple au plus intrusif
L’Assurance Maladie dispose de plusieurs outils pour surveiller l’activité des infirmiers libéraux. Le contrôle sur pièces est le plus courant : il s’appuie sur les données de facturation transmises via les téléservices. Si des incohérences apparaissent (volumes d’actes élevés, associations d’actes non conformes, dépassements inhabituels…), une demande d’explication peut être envoyée à l’infirmier, accompagnée parfois d’une notification d’indus à rembourser.
Plus contraignant, le contrôle sur place implique la visite d’un agent assermenté au cabinet ou au domicile professionnel de l’infirmier. L’agent vérifie alors les documents originaux (ordonnances, feuilles de soins, dossiers patients) pour s’assurer de la réalité et de la conformité des soins facturés. Ce contrôle est souvent précédé d’un courrier informatif, mais peut aussi survenir de manière inopinée.
Enfin, le contrôle médico-administratif est réalisé par un médecin-conseil de l’Assurance Maladie. Il évalue la pertinence des soins réalisés et peut remettre en question leur adéquation avec les prescriptions ou l’état de santé du patient. Ce type de contrôle peut avoir des incidences sur la prise en charge ou donner lieu à des sanctions en cas d’écart avéré.
Indus : une menace concrète pour les IDEL
Un contrôle peut déboucher sur la notification d’un indu, c’est-à-dire la demande de remboursement de sommes considérées comme indûment perçues. Ces indus peuvent être réclamés sur plusieurs mois, voire plusieurs années d’activité, et s’accompagnent parfois de pénalités financières. Pour les infirmiers, cela peut représenter des montants conséquents, difficiles à absorber, surtout en cas de contentieux prolongé.
Si l’infirmier conteste un indu, il peut faire valoir ses arguments dans le cadre d’une procédure contradictoire. Des recours existent, mais ils doivent être exercés dans des délais stricts. En cas de litige non résolu, l’affaire peut être portée devant la Commission de Recours Amiable (CRA) puis, en dernier recours, devant les juridictions compétentes.
Anticiper les contrôles : rigueur et traçabilité comme boucliers
La meilleure défense reste une gestion rigoureuse de son activité. Cela passe par une traçabilité complète des soins : ordonnances originales, relevés de passages, notes de suivi, fiches de soins, etc. La conformité des cotations avec les textes conventionnels doit être régulièrement vérifiée, surtout depuis la fin des mesures dérogatoires COVID, qui ont modifié de nombreuses habitudes de facturation.
Les syndicats professionnels appellent à plus de transparence sur les critères déclenchant ces contrôles, et dénoncent parfois une pression administrative excessive. En attendant une éventuelle réforme, il revient à chaque IDEL de sécuriser ses pratiques, à la fois pour éviter les indus injustifiés et pour pouvoir faire face sereinement à un contrôle éventuel.