Et voilà ! Ce n'est que la deuxième semaine et nous bousculons déjà la mise en page de ce rendez-vous pour revenir sur un fait qui a largement été repris dans les médias ces dernières semaines (Infirmiers.com, France Bleu Savoie, Actusoins, Actusoins (2), France 3, APS, Radio Montblanc, Espace Infirmier , France3 (2) , Albus… ) mais qui, malgré tout, semblait ne pas répondre à deux questions : Tout d'abord puisque la convention qui régit les rapport entre les Infirmiers Diplômés d'Etat Libéraux (IDEL) et les Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) est nationale, pourquoi seule la Savoie serait concernée par un nouveau mode de calcul des Indemnités Kilométriques (IK) ?
Et d'autre part puisque les règles de calcul des ik concernent tous les médicaux et paramédicaux, pourquoi seuls les idel seraient concernés ?
Nous avons donc contacté Simon Gomes-Leal infirmier libéral en Savoie, il fait partie du "collectif des infirmiers de montagne" et il a accepté de nous raconter ce dont il a été témoin.
"Le 21 décembre 2015, les collègues de mon cabinet ont reçu la visite d'une représentante de l'assurance maladie comme tous les ans. C'est à l'occasion de cette visite qu'elle leur a dit, ou plutôt qu'elle les a "prévenus", que les règles de calcul des ik auraient changées depuis des années mais que cette nouvelle règle n'était pas appliquée. La cpam de la Savoie s'engageait donc à ne poursuivre personne pour des dates antérieures mais qu'à partir du 1° janvier 2016 il fallait que seuls les kilomètres réels, c'est à dire en calculant nos ik de patient à patient, soient comptabilisés. Et elle leur a donné un dépliant qui résumait ce qu'elle venait de dire.
Nous avons tous été surpris de découvrir cela et nous avons donc pris contact avec nos collègues des cabinets aux alentours. C'est là que nous avons appris que d'autres collègues avaient déjà commencé à se rassembler autour de cette question.
Dans les jours qui ont suivis, nous avons alors sollicités la cpam pour avoir plus de documentation, les créateurs de logiciels infirmiers pour savoir s'ils avaient entendu parler de ce changement de mode de calcul, les syndicats infirmiers, l'ARS, l'URPS et même le préfet pour le prévenir de cette situation. Nous avons en plus contacté un avocat et fait passer une pétition dans les commerces puis nous avons interpellé les élus sur ce que cette décision représentait pour nous et enfin, nous avons interpellé les médias avec notamment la publication d'un de mes textes sur infirmiers.com.
Le 5 janvier on a pu interpeller les membres d'une commission partiaire qui se tenait à Chambéry. La directrice administrative de la cpam qui était présente a alors réaffirmé que la plaquette qui nous avait été communiquée était juste et que d'ailleurs, suite à la condamnation d'un infirmier en 2013, son jugement allait faire jurisprudence et que ainsi le mode de calcul des ik allait changer.
Le 13 Janvier une nouvelle réunion a été organisée à la demande de la cpam avec des membres de l'ARS, de l'ordre des infirmiers et des membres de la commission paritaire. Là encore ce sont les même arguments qui nous ont été répétés et on nous a même menacé de "discréditer une profession qui facture des kilomètres sans les faire!". Ce même jour nous déposons un pétition qui a obtenu plus de 6000 signatures de citoyens, de patients et d'élus contre cette décision.
A partir de là nous avons commencé à prendre des renseignements au niveau national et à peu prés chaque fois les réponses sont les mêmes : soit les personnes étudiaient le dossier, soit elles n'avaient jamais entendu parler de directive nationale pour modifier le calcul des ik.
Le 20 Janvier 2016 nous avons eu une nouvelle réunion avec les représentants de la cpam et notre avocat où finalement des responsables de la cpam nous dit que " la cpam de Savoie ne prendra jamais de sa propre initative la décision de sanctionner les idels sur les facturations des indemnités kilométriques si la CNAM ne le leur ordonnait pas" mais quelques semaines plus tard, le 7 Mars il y a eu une nouvelle réunion avec les responsables de la cpam et les élus qui nous soutiennent où a nouveau la directrice de la cpam a repris son premier discours : D'après elle nous ne serions que 10% des infirmiers à être dans l'illégalité et elle nous menace de poursuites pénales; elle veut que nous facturions de patient à patient et elle nous conseille de faire une demande d'indemnisation auprès FIR (Fond d'Intervention Régional) de l'ARS pour compenser la perte de revenus entraînée par ce nouveau calcul. Or nous nous savons que l'ARS refuse cette solution car les fonds du FIR "ne sont pas pérennes"… "
Inutile de vous dire donc que le noël 2015 a été pour le moins bousculé ainsi que les fêtes de fin d'année… Et en plus la réunion du 7 Mars me fait comprendre que cette histoire n'est pas encore finie ! Mais ce qui m'étonne le plus c'est que je ne comprends ce que la CPAM veut exactement, quelle lecture ils font de la ngap, ni pourquoi nous sommes soumis à une telle pression. Je reconnais que jusque-là je ne m'occupais que de mon cabinet et de mes soins sans regarder autour, mais je crois que c'est normal puisque je ne suis en libéral que depuis 2011 donc je débute encore… Mais cette expérience m'a bien ouvert les yeux et je vais maintenant être beaucoup plus attentif!"
Un dépliant qui étonne
Simon Gomes-Leal nous a communiqué le dépliant qui aurait été remis aux infirmiers de savoie.
Or ce document étonne :
Tout d'abord il est daté d'avril 2008 alors que la dernière modification connue de la ngap pour le calcul des Ik date de décembre 2015 ( modification de la règle de calcul des ik à partir du professionnel de santé le plus proche pour les patients du dispositif prado).
Ensuite parce qu'il est soit imprécis (en oubliant de prendre le cabinet le plus proche du domicile du patient et pas forcement le cabinet du praticien comme base de calcul) soit incomplet quand il dit "pour les ik calculez le nombre de kilomètres parcourus à l'aller et/ou au retour " quand la ngap indique que "L'indemnité due au professionnel de santé est calculée pour chaque déplacement à partir de son domicile professionnel et en fonction de la distance parcourue sous déduction d'un nombre de kilomètres fixé à 2 sur le trajet tant aller que retour . Cet abattement est réduit à 1 km en montagne et en haute montagne dont les zones sont définies par la Loi n°85-30 du 9 janvier 1985 relative au développement et à la protection de la montagne. Il " (article 13) ou même telle qu'on peut le trouver sur ameli.fr
La cpam de Savoie aurait justifié le contenu de ce dépliant par la décision d'une commission paritaire de Savoie datée de décembre 2008.
Mais un autre problème se pose : Tout d'abord la commission annonce que son guide est un simple "rappel des règles" alors qu'objectivement le contenu du dépliant en propose une lecture totalement nouvelle; ensuite le texte de la commission paritaire qui nous a été communiqué annonce "une version papier de ce guide diffusé en octobre sur le site amélie.fr" or le dépliant fourni est daté d'avril 2008 soit 8 mois avant cette commission paritaire.
Payer les professionnel de santé au kilomètre parcourus est-ce possible?
"L'argument de la cpam de la Savoie est difficile à contrer parce qu'ils mettent toujours l'accent sur les kilomètres que nous ne ne faisons pas… Mais ils oublient toujours de parler du temps que cela représente !" nous dit Simon Gomes-Leal.
L'idée de payer les kilomètres parcourus semble effectivement une solution logique pour payer équitablement le déplacement mais n'est-ce pas une idée contre intuitive ? En effet , même avec tous les défauts du monde, le système actuel se pose sur deux point fixes et facilement vérifiables : le cabinet de praticien et le domicile du patient. Il lie ainsi de façon fixe un soin à un remboursement : pour un patient la caisse facture un aller/retour au cabinet et les déclarations d'ik sont alors simples à vérifier.
L'idée de calculer les kilomètres réellement parcourus pose à l'inverse plusieurs problèmes dont le principal est : qui décide de l'ordre dont les patients vont être vus ? Les soignants ne sont pas des métros qui avancent de station en station et les besoins des patients lors d'une tournée d'infirmier, de kinésithérapeute et encore plus de médecins ne peuvent se résoudre par une simple décision administrative. Par exemple, un médecin ne va pas traiter une écharde avant un arrêt cardiaque juste parce que le patient est plus proche…
Mais ce problème soulève alors son corollaire: qui et comment on va vérifier que les kilomètres déclarés sont faits pour des soins et comment justifier l'ordre dans lequel les patients sont vus ? Surtout que si ce sont des raisons médicales qui justifient l'ordre des patients dans la tournée, les services administratifs des caisses de sécurité sociales (qui vérifient et facturent actuellement les ik) ne pourront plus y avoir accès et il faudra que ce soient les section médicales de ces caisses qui fassent le travail…
D'autre part, même si elles sont les plus importantes, les caisses des RSI, CPAM et MSA ne sont pas les seules caisses de sécurité sociale, comment faire alors la répartition des coût sur un déplacement entre les différentes caisses? Les caisses annexes accepteraient-elles de payer des déplacements, par exemple, de 30 kilomètres (domicile du dernier patient vu) quand le cabinet du professionnel n'est qu'à 5 kilomètre du domicile du patient?
Enfin et pour aller au bout de la réflexion, même en imaginant que le professionnel facture à chaque caisse la distance depuis le dernier patient vu, il reste toujours la question du retour du professionnel à son cabinet: A qui devra-t-il le facturer? Comment justifier que c'est son dernier patient? Et si on l'appelle et qu'il repart immédiatement ? A qui facture-t-il alors ce deuxième "retour"?
Pour conclure, sauf à imaginer un balisage gps ultra précis de chaque professionnel et un suivi de la facturation des ik par des médecins conseils ( seuls aptes à juger de l'ordre dans lequel la tournée se fait pour raison médicale) ainsi qu'une fusion de toutes les caisses d'assurance maladie (pour vérifier que chaque étape correspond bien à des soins et pas à des déplacement personnels par exemple), le décompte au kilomètre réel ressemble à un projet bien difficile à mettre en place techniquement et surtout pourvoyeur d'un nombre important de litiges.
Le payement des ik tel qu'il se fait aujourd'hui (un aller retour au cabinet par patient) semble donc, au final, une solution de compromis pas aussi mauvaise que prévu, surtout avec le "garde fou" de la facturation au professionnel le plus prés du patient, en particulier pour une profession infirmière qui n'est plus vraiment en pénurie.
Nous avons contacté la caisse de la cpam de Savoie pour qu'elle nous explique comment elle interpréte la NGAP sur les ik, mais a ce jour elle n'a pas donné suite.
A la semaine prochaine !
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