Les contrôles des caisses de Sécurité sociale : une semaine infirmière (de révision)

 

Les dernières années ont été marquées par les procès de plus en plus retentissants des caisses de sécurité sociale contre les infirmiers. Mais ces contrôles sont-ils vraiment plus fréquents ? Et pourquoi ? Une semaine infirmière pour comprendre.

 

Les contrôles sont-ils plus fréquents ?

Ne travaillant pas dans une caisse de Sécurité sociale c’est difficile à dire même si c’est l’avis le plus répandu dans la profession, certains infirmiers parlant même de « harcèlement » des caisses. Une chose est sûre cependant : la dématérialisation des feuilles de soins (et encore plus des ordonnances) a rendu les contrôles infiniment plus faciles et rapides puisque toutes les cotations, toutes les ordonnances, toutes les moyennes départementales et nationales sont maintenant à un clic de souris des contrôleurs sans besoin de passer par la case des archives de la CPAM où tous les courriers reçus étaient rangés ensemble par jour de réception. Chacun en tirera donc les conclusions qu’il souhaite.

 

Quelle est la différence entre les services administratifs et les services médicaux des caisses de Sécurité sociale?

Une caisse de Sécurité sociale contient classiquement deux grands services aux rôles très différents : les services administratifs et les services médicaux.

Les services administratifs, qui emploient uniquement des agents administratifs, sont ceux qui gèrent le flux quotidien des remboursements des soins, ils n’ont donc qu’une lecture administrative des cotations reçues et vérifient uniquement si ces cotations respectent les formes administratives des cotations (pas d’AMI 32 ou plus de 4 séances d’AIS 3 par jour par exemple). Ce sont eux qui déclenchent les remboursements à 3 jours lorsque les formes « administratives » des cotations sont respectées mais ils n’ont aucun regard possible sur le soin en lui-même ni sur la concordance entre la prescription et la cotation. Ainsi, si par erreur vous cotiez une injection intramusculaire AMI 4 + MCI les services administratifs déclencheront probablement un remboursement dans un premier temps…

MAIS

Les services médicaux qui emploient des médecins et depuis peu quelques infirmières, eux, ont pour fonctions (entre autres…) précisément de vérifier la concordance entre le besoin médical, la pertinence, la qualité du soin effectué et sa cotation. Et ce sont eux qui vont voir que votre fameuse cotation MAI 4 + MCI est totalement fausse et lancer une procédure de contentieux qui peut remonter jusqu’à 3 ans.

Il y a donc deux types de contentieux possibles avec une caisse de Sécurité sociale : soit un contentieux administratif si vos cotations ne respectent pas les règles de la convention soit un contentieux médical si les cotations ne correspondent pas au soin réellement effectué en qualité ou en quantité. Ces deux contentieux ne s’annulent pas et au contraire, en général, ils s’additionnent… Mais avec des motivations différentes.

Qu’est ce qu’une « tolérance » et pourquoi les règles des caisses de Sécurité sociale semblent changer d’un département à l’autre ?

C’est un grand classique quand deux infirmiers libéraux de deux départements différents discutent : telle cotation « passe » en basse Bretagne quand telle autre « ne passe pas » en corse du sud. On dit alors que c’est une « tolérance » que pratique telle caisse et pas telle autre.

On ne peut pas nier que ces tolérances existent ne serait-ce que pour mettre un peu d’huile dans la machine (par exemple avec les DSI…) mais on ne répétera jamais assez qu’elles ne sont basées sur rien, sur aucun texte, et que les infirmiers ne doivent jamais les interpréter comme une possibilité légale et au contraire toujours se référer aux textes nationaux auxquels aucune caisse ne peut se soustraire. N’oubliez pas que – jamais écrites — les fameuses tolérances peuvent cesser du jour au lendemain et vous mettre de fait dans l’illégalité et ce même si « la dame de la sécu vous a dit au téléphone qu’on peut le faire ». L’exemple le plus flagrant est le mode dégradé pour les soins des remplaçants qui a été largement « toléré » car il permet de réduire le volume de feuilles de soins à traiter pour les caisses de Sécurité sociale ; reste que tous ceux qui le pratiquent sont dans l’irrégularité totale et n’ont aucun argument pour se défendre si on leur en fait le reproche un jour…

Les relations avec les caisses de Sécurité sociale, même parfaitement cordiaux, doivent toujours passer par des textes et pas des déclarations orales (même si elles sont pleines de bonnes intentions). Enfin l’application de la convention est la même sur tout le territoire et si ce n’est pas le cas vous devez absolument vous défendre.

A la semaine prochaine !

Partager :