Contrôle de la Sécurité sociale : Comment ça marche ?

Les IDEL sont conventionnés, ce qui signifie qu’ils exercent dans le respect du Code de la Santé publique, comme tous les professionnels de santé, mais aussi dans le cadre de la Convention infirmière. Les IDEL n’ont pas toujours conscience qu’ils sont engagés par contrat avec l’Assurance Maladie, et qu’il faut respecter aussi ce contrat, et notamment la codification des actes, la fameuse Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP). Et l’un des problèmes, objectifs, est que cette NGAP n’est pas d’une lecture facile.

Comment enquête la Sécurité sociale ?

La CPAM, comme les autres régimes, regroupe les services généraux, et un service de contrôle, entièrement distincts. Ce service est placé sous la responsabilité de médecins, car il a accès aux pièces médicales et ne doit pas transmettre les données confidentielles aux services généraux.

Sur quelles bases sont effectués les contrôles ?

C’est un peu le secret de fabrique de ces services… Mais à l’expérience, on trouve trois causes principales d’ouverture des enquêtes : ce peut-être la désorganisation du cabinet, qui ne maîtrise pas l’outil qu’est la NGAP ou des plaintes de patients, mais c’est essentiellement une activité atypique au regard des pratiques courantes.

Comment apprécier ce caractère atypique ?

Cela se fait à travers l’analyse des relevés d’activités, le relevé SNIR, que reçoit régulièrement chaque IDEL, et qui lui permet de situer statistiquement son activité au regard des moyens de la profession dans la région. Des chiffres d’activités très élevés attirent l’attention des services de contrôle, qui se posent des questions sur la qualité des soins ou la sincérité des cotations.

Comment procède le service de contrôle ?

C’est un opiniâtre travail d’enquête, par l’étude attentive des feuilles de soins remplies par l’IDEL, et la conformité avec la prescription médicale ou la demande d’entente préalable, par les démarches de soins infirmiers. Tout est épluché avec détail. Le service procès d’abord à l’analyse de la prescription médicale, élabore la prise en charge infirmière correspondante, et compare avec les cotations retenues par l’IDEL. Le service peut aussi entendre directement les patients, et prendre leurs déclarations sur procès-verbal. En cas d’irrégularités, le service établit aussi le montant du préjudice.

L’IDEL est-il avisé ?

Il est avisé quand le service décide d’entendre les patients. Mais L’IDEL ne peut pas assister à ces auditions, et n’a pas accès au dossier d’enquête. C’est seulement lorsque le service a bouclé sa phase d’enquête que les griefs sont notifiés à l’IDEL. Il peut alors former ses observations écrites et rencontrer le médecin responsable de l’enquête.

Comment la Caisse décide de la suite à donner ?

Le service va prendre le temps pour analyser les réponses qui ont été données, et en tirer ses conclusions, puis choisit la voie qui parait la plus opportune.

Il est possible qu’aucune suite ne soit donnée, si les fautes confirmées sont d’une faible importance.  

Viennent ensuite les procédures de sanction, qui sont quatre.

La première est le prononcé de pénalité, par la commission des pénalités, organisme interne à la Caisse.  

La deuxième est la procédure de déconventionnement, prononcée par la Caisse, qui peut être avec ou sans sursis, pour une durée variable.

Vient ensuite la procédure devant la section des assurances sociales de l’Ordre des médecins, une procédure de type disciplinaire, qui peut conduire au prononcé de mesure d’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux, avec ou sans sursis, pour une durée variable.

Enfin, la Caisse peut aussi déposer plainte devant le procureur de la République, pour les infractions de fausses déclarations ou d’escroquerie. L’IDEL risque alors une peine d’amende, de la prison, avec ou sans sursis, et une interdiction d’exercer.

Comment éviter les recours ?

Un IDEL doit admettre que la Convention est obligatoire… et qu’elle n’est pas simple à comprendre. Il faut aussi se renseigner, et auprès de sources fiables. En pratique, on trouve des cas de fraude avéré. Mais il y a aussi des affaires où un IDEL de bonne foi s’est trompé, et d’autres où c’est la Caisse qui se trompe. L’IDEL va donc faire valoir ses moyens en défense, et dans la pratique, on trouve souvent un décalage net entre ce que la Caisse reprochait et ce qui in fine sera retenu.

Dans tous les cas, un IDEL doit savoir que se consacrer aux soins ne suffit pas : il faut être un gestionnaire appliqué et traiter les relations avec la Caisse avec le plus grand sérieux… car les réveils peuvent être brutaux.

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