Alors que s’annoncent de plus en plus précisément les négociations conventionnelles (début le 12 juillet) à la rédaction nous avons voulu recenser, pour mémoire, tous les conflits en cours entre les caisses et les infirmiers libéraux. D’autre part dans un sondage, Les infirmiers libéraux citent la NGAP comme plus grande source de stress au travail, CQFD ?
Les conflits en cours avec la CPAM
– Nombre D’ais par jour
Les textes : Définissent un ais 3 comme une durée de trente minutes, au maximum 4 par jour par patient.
Le conflit : Procès après procès les caisses imposent l’idée d’une limite d’AIS par jour à partir de laquelle « objectivement » la qualité des soins n’est pas assurée, donc « automatiquement » les soins non faits. Ce raisonnement permet de faire condamner quelqu’un sans avoir à préciser quels soins n’ont pas été faits, ni quand ni à qui. Ce sont donc des « condamnations statistiques » : passé X ais par jour la caisse réclame l’intégralité des soins. Cependant le nombre d’AIS par jour qui permet cette démarche est très variable d’une caisse à l’autre, on a vu passer une jurisprudence à 24 ais/jour au pays basque, quand presque aucun infirmier de Paris n’est poursuivi pour ce motif et qu’à Bordeaux on est plutôt sur 34 Ais 3/ jour…
– Formulation des ordonnances, contenu des AIS 3.
Le texte : Les textes pour les ais 3 parlent de « séance de soins infirmiers » avant d’en définir le contenu.
Le conflit : Si l’ordonnance énonce une succession d’actes qui séparément ne sont pas cotables (par exemple distribution de traitement hors psychiatrie, bas de contention, soins d’hygiène…) et que l’infirmier a coté ces soins ais 3, certaines caisses le rejettent. Attention : tous ces actes peuvent être contenus dans un ais 3 mais il est interdit alors de faire apparaître sur l’ordonnance autre chose que « séance de soins infirmiers ». Et si le médecin vous refait une ordonnance a posteriori ça peut être considéré comme un faux.
Les indemnités kilométriques
– Les textes : inscrit dans la NGAP (pas la convention) et communs à toutes les professions médicales et paramédicales, ils disent que le professionnel de santé doit facturer pour chaque patient visité un aller-retour à son cabinet (avec en plus quelques variations mineures suivant la plaine, la montagne ou la situation des autres professionnels…)
-Le conflit : C’est en Savoie que la caisse a décidée qu’elle ne souhaitait rembourser que des déplacements de patients à patient et s’est mise à menacer les infirmiers sur son territoire de les sanctionner s’ils ne facturaient pas ainsi. Ce conflit est officiellement en stand-by actuellement en attendant les négociations conventionnelles et à notre connaissance aucun infirmier n’a été condamné sur ce motif. Reste que les négociations qui s’ouvrent vont porter sur la convention et pas sur la NGAP…
Les indemnités kilométriques (bis)
– Les textes : il n’y a aucune limite de distance dans les remboursements tant que les kilomètres sont effectués.
– Le conflit : Il y a quelques années, en Savoie, un juge a décidé qu’un infirmier qui faisait tellement de kilomètres que les IK devenaient sa source de revenus principale, ne « respectait pas l’esprit du texte » et l’a condamné a rembourser 150 000 euros à la Sécurité sociale. C’est en s’appuyant sur ce texte que le conflit a repris en Savoie.
Les cartes vitales
– Les textes : la carte vitale est la carte d’identité du patient et doit rester en sa possession
– Le conflit : Régulièrement, au décours des entretiens avec les patients les caisses apprennent que les soignants gardent (pour un jour ou pour une heure…) les cartes vitales de leur patient et font apparaître le motif de « trafic de carte vitale » dans l’accusation. Ça n’a jamais abouti en soi (à notre connaissance) mais cela enfonce un dossier.
Les contrats
– Les textes : Encadrés précisément, les 3 états de remplaçant, collaborateur ou associés ont des caractéristiques précises et des exigences légales.
– Le conflit : Les infirmiers ne voient souvent pas le problème mais comme on l’a vu la semaine dernière, un contrat de remplacement mal formulé peut vite être reclassé en collaboration, or dans la convention la collaboration est parfois interdite en zone sur dotée sans autorisation. De même, un contrat de collaboration ou de remplacement mal rédigé peut être revu en salariat déguisé, or la convention interdit le salariat.
Et puis aussi (même si – à notre connaissance — personne n’a encore été condamné sur ce sujet)…
– Ami 4 :
La cotation AMI 4 correspond à un nombre d’actes très précis et bien répertoriés. Il est conseillé lorsqu’on l’emploie, de faire des photos et un dossier, sinon il est difficile de prouver 3 ans après la réalité de son acte, surtout quand la prescription n’est pas limpide et qu’on n’a pas eu le temps de la faire reformuler…
– MCI
La MCI, dans son appellation « fin de vie » est extrêmement mal formulée. Les conflits commencent à poindre mais, à notre connaissance, il n’y a pas de (encore) jurisprudence claire sur ce sujet. Reste qu’elle est à manier avec précaution.
Et sinon ? La NGAP est un facteur du burn-out chez les infirmiers…
Le (très bon) magazine « infirmière libérale magazine » a mené une enquête avec l’université de bourgogne sur le burn-out chez les infirmières libérales et celui-ci a reçu plus de 1 700 réponses ce qui en fait la meilleure enquête à ce jour sur le sujet. Nous vous laisserons découvrir les résultats complets de cette enquête dans le prochain numéro du magazine mais déjà un résultat a retenu notre attention :
« Dans un champ laissé libre en fin de questionnaire pour tout commentaire, un nombre non négligeable d’infirmières libérales mentionnent la NGAP, la Nomenclature générale des actes professionnels, leur référence pour la cotation des actes réalisés. Elles jugent la NGAP « obsolète », « mal adaptée », « vieillotte, plus d’actualité du tout », évoquent une « aberration », « une nomenclature qui ne correspond pas aux besoins ». C’est la réponse qui revient le plus souvent dans ce champ commentaire. »