Alors, AIS3, c’est une demi-heure ou non ? Depuis déjà bien du temps se dégageait l’idée que oui, mais désormais, la chose parait entendue après un arrêt rendu par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, le 12 mars 2015 (n°14-14646 ; dans le même sens, un autre arrêt du même jour, n° 14-14647).
Quels étaient les faits ?
Un IDEL avait fait l’objet d’un contrôle d’activité par le service contentieux de la Caisse. Il lui était reproché une suractivité en séances de soins infirmiers cotées AIS3. Un tableau permettait de constater que le nombre d'actes AIS3 variait entre un minimum de 35 et 53 par jour. La Caisse estimait que les actes de soins effectués au-delà de 34 AIS3 par jour ne respectaient plus les règles de tarification ou de facturation, et elle a engagé une procédure de remboursement d’indu pour le surplus.
L’IDEL a donc saisi le Tribunal des Affaires de sécurité sociale.
Quelle était l’argumentation de l’IDEL ?
Les faits eux-mêmes, c'est-à-dire le niveau d’activité relevé par la Caisse n’était pas contesté. C’est le raisonnement de la Caisse que l’IDEL contestait. Selon lui, dire – par principe – que les actes de soins effectués au-delà de 34 AIS3 par jour ne respectent plus les règles de tarification ou de facturation, c’est se livrer à une extrapolation théorique, sur la base d'une durée de séance d'une demi-heure et d'activité journalière de 17 heures, selon des critères qui n’appartiennent qu’à la caisse. Et l’IDEL de souligner qu’aucun texte ne vient limiter le nombre de séances de soins infirmiers, définies au II de l'article 11 du titre XVI de la NGAP.
Quelles sont les textes applicables ?
Le texte applicable est l’article 11, paragraphe II, du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels, selon lequel, la séance de soins infirmiers à domicile, d'une durée d'une demi-heure, comprend l'ensemble des actions de soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. Pour cette séance, la cotation forfaitaire AIS3 inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et la fiche de liaison individuelle.
Que dit la Cour ?
La Cour raisonne en trois temps.
1/ La nomenclature n'envisage le remboursement des séances de soins infirmiers cotées AIS3 que lorsque les soins sont effectués en respectant la définition de l'acte.
2/ La durée de la séance de soins infirmiers telle que définie ci-dessus s'impose à l'auxiliaire médical.
3/ La caisse a fixé à 17 heures l'amplitude de travail au-delà de laquelle la qualité des soins ne peut plus être garantie, ce qui équivaut à un nombre d'actes AIS3 de 34 par jour à quoi il faut ajouter les temps de déplacements au domicile des patients, et cette amplitude est parfaitement raisonnable.
Qu’a décidé la juridiction ?
Le tableau des anomalies produit par la caisse permettait de constater que le nombre d'actes AIS3 varie entre un minimum de 35 soit 17,5 heures de travail et un maximum de 53 soit 26,5 heures de travail excluant le temps de trajet. La Cour en déduit que les actes litigieux ne respectaient pas les règles de tarification ou de facturation, de sorte que la caisse était fondée à récupérer le montant de la somme indûment versée.
Alors, l’AIS3, c’est une demi-heure ?
Un IDEL dans une procédure ne pourra plus se défendre en ignorant cette jurisprudence. Mais le débat n’est pas clôt pour autant. D’abord, dire que l’AIS c’est une demi-heure est réducteur. La ligne que défend la Cour de cassation, c’est 34 AIS3 par jour soit l’équivalent de 17 heures de travail, sans compter les déplacements.
De nouvelles pistes pour la défense ?
L’une des questions imparfaitement traitées par la jurisprudence est celle de la DSI acceptée. L’acceptation tacite de la prise en charge n’est pas un « droit au remboursement », et selon la jurisprudence, la caisse peut refuser de donner suite à des DSI acceptées… mais dont la réalisation serait contraires aux bonnes pratiques. Pour autant, reste en débat la portée réelle des DSI, en fonction de chaque situation.
Enfin, un débat va s’ouvrir sur l’ampleur de la sanction. A plus de 34AIS, la Cour ne dit pas que le travail n’a pas été fait, mais qu’il n’a pas été fait avec la qualité attendue. Dès lors, la sanction actuelle à savoir le remboursement intégral de l’acte comme trop perçu doit être discuté. Prenons du recul. D’abord, la séance était nécessaire, médicalement justifiée, et la prise en charge par la Sécurité sociale était acceptée. Ensuite, ça coince car la séance a été faite en moins d’une demi-heure, par un IDEL à l’activité très élevée, ne répondant pas aux engagements conventionnels de modération. Certes, mais les soins nécessaires ont été pratiqués, et le patient atteste qu’il est satisfait du travail de l’infirmier, ce qui est d’ailleurs confirmé par une longue prise en charge sans histoire.
Le remboursement intégral des actes est anormal car la donnée de base est que les soins nécessaires ont été faits, et pas si mal que ça. Ecarter tout remboursement donne un avantage illogique à la caisse, alors que l’IDEL a tout de même un droit à une certaine rémunération. Au moins si c’est son premier contrôle. La restitution totale, injuste alors qu’il y a eu un travail, emporte par ailleurs de difficultés économiques lourdes,… disproportionnées. Bref une pénalité, oui, le remboursement non.
Donc, prochaine étape du contentieux : le respect d’une créance au contenu sérieux, en visant l’article 1 du premier protocole à la Convention européenne des Droits de l’Homme.